Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Проведение технического
осмотра самоходных машин и других видов
техники, зарегистрированных органами осуществляющими
государственный надзор за их техническим состоянием"

Согласие
на обработку персональных данных

Я,__________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4 ст. 9  Федерального   закона   от   27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован__по адресу:_______

____________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность:__________________________________

____________________________________________________________________

        (наименование документа, N , сведения о дате выдачи

                  документа и выдавшем его органе)

Доверенность от "____" _______________ 20____ г. N _________________

            (или реквизиты иного документа, подтверждающего

                        полномочия представителя)

в целях_____________________________________________________________

____________________________________________________________________

                   (указать цель обработки данных)

даю согласие________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (указать наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии)

   оператора, получающего согласие субъекта персональных данных)

находящемуся по адресу:_____________________________________________

____________________________________________________________________

на обработку моих персональных данных, а именно:____________________

____________________________________________________________________

    (указать перечень персональных данных, на обработку которых

          дается согласие субъекта персональных данных)

то  есть   на  совершение   действий,   предусмотренных   п. 3 ст. 3

Федерального закона от  27.07.2006 г.   N 152-ФЗ   "О   персональных

данных".

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.