Приложение 1. Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача решения об утверждении
(либо отказе в утверждении) схемы расположения земельного
участка или земельных участков на кадастровом плане территории"

Форма

Главе Администрации

Большесельского муниципального

района Ярославской области

_____________________________________

(наименование, место нахождения, ИНН,

_____________________________________

ОГРН, почтовый адрес

_____________________________________

и (или) адрес электронной почты,

_____________________________________

контактный телефон - для юридического

_____________________________________

лица;

_____________________________________

Ф.И.О. (полностью), данные документа,

_____________________________________

удостоверяющего личность,

_____________________________________

место жительства, почтовый адрес

_____________________________________

и (или) адрес электронной почты,

_____________________________________

контактный телефон - для гражданина)

Заявление
об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории

Цель утверждения схемы: _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Адрес (адресная привязка, описание местоположения) образуемого земельного участка: _________________________________________________________________________ ____

Площадь образуемого земельного участка (кв. м): ___________________________________

Кадастровый номер исходного земельного участка (кадастровые номера исходных земельных участков):_________________________________________________________

Цель использования образуемого земельного участка: _______________________________

____________________________________________________________________ _________

Согласие на утверждение иного варианта схемы расположения земельного участка при невозможности утверждения приложенной схемы:

да, согласен;

нет, не согласен.

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________

Даю согласие на использование и обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Приложение:

копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

схема расположения земельного участка;

копии правоустанавливающих документов на исходный земельный участок (исходные земельные участки).

"___" _________ 20 ____ г. ____________ _______________

(подпись) Ф.И.О.

Документы приняты: ____________ _______________

"___" _________ 20 ___ г (подпись) Ф.И.О.