Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение 1
к регламенту

В администрацию

Большесельского муниципального района

от ______________________________________

________________________________________

(ФИО - для граждан; полное наименование,

место нахождения, ИНН, ФИО, должность

руководителя - для юридического лица)

________________________________________

________________________________________

(почтовый индекс и адрес, телефон)

в лице представителя

(в случае представительства)

________________________________________

________________________________________

(ФИО, наименование и реквизиты документа,

на основании которого он действует)

Заявление

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

_________________________________________________________________

(вид разрешенного использования земельного участка, объекта капитального строительства)

площадью _______ кв. м, расположенного по адресу: __________________

_________________________________________________________________

предоставленного на праве _________________________________________

для _____________________________________________________________

(вид разрешенного использования земельного участка)

кадастровый номер _______________________________________________

Приложение:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление и изменение), использование, в том числе передачу, обезличивание, уничтожение), моих персональных данных, включающих фамилию, имя отчество, дату рождения, паспортные данные, адрес проживания, контактный телефон, с целью принятия решения по моему заявлению.

Результат оказания муниципальной услуги прошу:

_________________________________________________________________

(выдать лично в ОМСУ, в МФЦ (при подаче заявления через МФЦ); отправить по почте, по электронной почте)

	"___" __________ 20__ г.
	(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)

Документы принял ________________________________________________

_________________________________________________________________

(ФИО, должность)

	"___" __________ 20__ г.
	(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)