Приложение 1. Заявление о прекращении права постоянного (бессрочного) пользования, права пожизненного наследуемого владения на земельный участок, находящийся в муниципальной собственности

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Прекращение права постоянного
(бессрочного) пользования, права пожизненного
наследуемого владения земельными участками,
находящимися в муниципальной собственности"

Форма

Главе Администрации

Большесельского муниципального

района Ярославской области

_____________________________________

(наименование, место нахождения, ИНН,

_____________________________________

ОГРН, почтовый адрес

_____________________________________

и (или) адрес электронной почты,

_____________________________________

контактный телефон - для юридического

_____________________________________

лица;

_____________________________________

Ф.И.О. (полностью), данные документа,

_____________________________________

удостоверяющего личность,

_____________________________________

место жительства, почтовый адрес

_____________________________________

и (или) адрес электронной почты,

_____________________________________

контактный телефон - для гражданина)

Заявление
о прекращении права постоянного (бессрочного) пользования, права пожизненного наследуемого владения на земельный участок, находящийся в муниципальной собственности

Прошу прекратить право постоянного (бессрочного) пользования, право пожизненного наследуемого владения на земельный участок, находящийся в муниципальной собственности, с кадастровым номером _________________________________,

(указать кадастровый номер земельного участка)

площадью

____________________________________________________________________ ______,

(указать площадь земельного участка в квадратных метрах)

из земель

____________________________________________________________________ ________,

(указать категорию земель)

расположенный ______________________________________________________________

(указать адресные ориентиры земельного участка)

(указать адресные ориентиры земельного участка)

для

(указать цели предоставления земельного участка)

Даю согласие на использование и обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" ________________ 20__ г. _________________________

(подпись заявителя)

Результаты рассмотрения заявления (отметить один вариант):

		получу лично
		прошу направить по почтовому адресу:

Заявитель _________ ___________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О., должность представителя юридического лица, реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя юридического лица, Ф.И.О. физического лица, сведения о доверенном лице (Ф.И.О., реквизиты документа, удостоверяющего полномочия доверенного лица, контактный телефон))

М.П.

"___" _______ 20___ г.