Приложение 2. Карточка учета безнадзорного животного

Приложение 2
к Порядку
передачи безнадзорных животных в
собственность муниципального
образования город Алексин

Место для фотографии

животного

Карточка
учета безнадзорного животного
(заполняется на каждое животное)

"____" __________ 20 ___ года N _____________

Местонахождение___________________________________________________

1. В соответствии с заявлением от "___" _______ 20___ года N ________ организации ________

в лице бригадира _________________________________________________

бригада N __________ на машине: марка ____________ гос. номер _____________

произвела отлов и транспортировку животного:

категория: собака, щенок, кошка, котенок, иное (нужное подчеркнуть)

Дата поступления в организацию по отлову безнадзорных животных _______

Пол: кобель, сука, кот, кошка (нужное подчеркнуть)

порода__________________________________________________________

окрас _____________________________________________________________

шерсть ____________________________________________________________

уши ___________________________________________________________

хвост _____________________________________________________________

размер __________________________________________________________

возраст (примерный) _____________________________________________

особые приметы ___________________________________________________

идентификационная метка, чип (способ и место нанесения)________________

государственный регистрационный номер ____________________________

владельцы (если они привлекались к отлову):

Ф.И.О. __________________________________,

телефон _____________________ ,

адрес _______________________________________________________ ;

адрес и описание места отлова___________________________________

2. Проведена передержка, послеоперационное содержание (нужное подчеркнуть)

______________________________________________________ в течение __ дней.

(название организации)

3. Осуществлена передача безнадзорного животного владельцу, в организацию.

Данные:

для юридических лиц: организация _____________________________ ,

адрес ________________________________ ,

телефон __________________________ ,

Ф.И.О. руководителя __________________________________________ ,

Ф.И.О. и телефон ответственного за содержание (если он есть)

_________________________________________________________________ ;

для физических лиц: Ф.И.О.

_______________________________________________________________ ,

адрес _____________________________________ ,

телефон ____________________ ,

паспортные данные __________________________________________ .

Дата выписки животного ______________________________________

Ф.И.О. руководителя ________________ Подпись _______________

Заказчик	Исполнитель
Руководитель: ________ (Ф.И.О.)	Руководитель: ________ (Ф.И.О.)