Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе на получение муниципального гранта

Приложение 1
к Положению

Заявка
на участие в конкурсе на получение муниципального гранта *

Название программы
Приоритетное направление

1.1. Контактная информация
Полное название организации (указывается полностью, как в регистрационных документах)
Сокращенное название организации
ОРГН
ИНН/КПП
Адрес организации + индекс	Адрес юридический:
	Почтовый:
Телефон (ы) + код города				Факс + код города
Электронная почта				Интернет-страница
Должность и Ф.И.О. (полностью) руководителя организации
Ф.И.О. (полностью) бухгалтера организации, ответственного за управление финансами в рамках социально значимой программы
1.2. Банковские реквизиты организации (при наличии)
Название организации (как указывается в платёжных поручениях)
Рублёвый расчётный счёт организации
Банк получателя, отделение банка (при наличии)
Город
Корреспондентский счёт
БИК
1.3. Информация о программе
Описание программы
Постановка проблемы, цели и задачи
Срок выполнения программы
Полная стоимость программы
Запрашиваемая сумма
География программы
Основные мероприятия
Качественные и измеряемые количественные характеристики по категориям получателей услуг
Ожидаемые результаты
Объемы и предполагаемое финансирование из других источников
1.4. Информация о деятельности организации объем данного раздела не должен превышать 1 страницы

* Заявка должна быть оформлена на русском языке и подана в конкурсную комиссию в печатном виде в одном экземпляре в соответствии с формой. Страницы должны быть пронумерованы. Общее количество страниц Заявки не должно превышать 15, включая бюджет, без приложений.

Рекомендации по заполнению Заявки:

Срок выполнения социально значимой программы - указывается период реализации мероприятий в рамках социально значимой программы.

Полная стоимость социально значимой программы - это сумма запрашиваемых средств муниципального гранта и собственных средств соискателя гранта и/или партнера.

Запрашиваемая сумма - это размер муниципального гранта, требуемый для реализации социально значимой программы.

География проекта - указывается территория, на которой будет реализовываться социально значимая программа и зона распространения влияния ее результатов.

Название организации указывается полностью, как в регистрационных документах, без аббревиатуры.

Календарный план мероприятий по социально значимой программе

N п/п	Наименование мероприятия	Срок исполнения	Объем мероприятия (натуральный показатель, измеритель)	Ответственный за проведение мероприятия

Смета расходов на реализацию социально значимой программы *

N п/п	Статья расходов и расчет стоимости	Финансирование, руб.
		Средства гранта	Собственные и привлеченные средства
1.
2.
	и т.д.
	Итого

* В каждом конкретном случае в смету включаются те статьи расходов, которые требуются для реализации социально значимой программы.

К смете необходимо приложить детализацию расходования средств, включенных в смету, с обоснованием расчета стоимости (договоры, счета, локальные сметы, прайс-листы и т.д.)

Подпись руководителя организации

МП

"____" __________ 20___г.