Приложение N 2. Форма направления детей в службу ранней помощи

Приложение N 2
к порядку направления детей
на получение услуг ранней помощи

                                                                    Форма

                                                        направления детей

                                                   в службу ранней помощи

Лого или штамп

организации

                                  НАПРАВЛЕНИЕ

                    N ________ от "__" __________ 20____ г.

Ребенок (ФИО) ___________________________________________________________

Год и месяц рождения "___" _____________ 20_____ (дата рождения),

полных _____ лет _______ месяцев,

направляется в организацию, предоставляющую услуги ранней помощи.

Выявлено    соответствие   критериям   оказания   услуг   ранней   помощи

(перечислить):

_________________________________________________________________________

Получено согласие родителей (законных представителей) на получение  услуг

ранней помощи.

Родитель

(законный представитель) ________________/______________________________/

                               подпись           расшифровка подписи

Специалист               ___________________/___________________________/

                              подпись            расшифровка подписи

место печати организации

Дата выдачи "___" _____________ 20_____

<< Приложение N 1		Приложение >> N 3. Журнал учета выдачи направлений в организации, предоставляющие услуги ранней помощи
	Содержание Приказ Министерства труда, занятости и социального развития Чеченской республики, Министерства здравоохранения Чеченской республики,...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.