Приложение N 12. Заявление

Приложение N 12
к Административному регламенту

                         Администрация муниципального образования

                         - Спасский муниципальный район Рязанской области

                         Сектор архива

                         ________________________________________________

                         Ф И О, дата рождения ___________________________

                         ________________________________________________

                         Проживающего(ей) по адресу:

                         Тел.: __________________________________________

                             заявление*.

Прошу выдать копию (выписку) постановления (распоряжения)

                      (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

         (указать наименование органа, издавшего документ

        (администрация, управление или отдел администрации)

__________________________________________ ____ ___________ ____ г. N ___

 (указать точное наименование документа)

_________________________________________________________________________

                        (содержание документа)

Количество экземпляров __________________________________________________

Копия необходима для представления ______________________________________

                                      (указать наименование организации)

Способ получения ответа _________________________________________________

                                (выдать на руки, направить по почте)

Документы, прилагаемые к заявлению:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

____ _____________ 20__ г. ________________ _____________________________

                                подпись                 Ф.И.О.

С обработкой и использованием персональных данных согласен ______________

     ______________________________

     *   Если  запрос  подается  юридическим  лицом,  то  оформляется  на

официальном бланке организации