Приложение N 6. Лист согласования к заявлению

Приложение N 6
к Административному регламенту

                                  ЛИСТ

                        согласования к заявлению

                    N _____ от ____________ 20___ г.

    на получение разрешения (ордера) на производство земляных работ

     Настоящий  лист  согласования  на получение  разрешения  (ордера) на

производство земляных работ по адресу: __________________________________

_________________________________________________________________________

                           (указать улицы)

Наименование юридического лица: _________________________________________

Ф.И.О. руководителя юридического лица: __________________________________

телефоны: _______________________________________________________________

Ф.И.О. физического лица: ________________________________________________

телефоны: _______________________________________________________________

     1. Отметки о согласовании с заинтересованными организациями:

     1.1. Отделение дорожного надзора ГИБДД УМВД по Спасскому району;

(г. Спасск-Рязанский, ул. Луначарского, д. 65)

_________________________________________________________________________

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________________

                                        (подпись, Ф.И.О.)

     1.2. Спасский участок филиала "Шиловорайгаз" ОАО "Рязаньоблгаз"

(г. Спасск-Рязанский ул. Ломоносова, д. 2 т. 3-37-67)

_________________________________________________________________________

"__" _________ 20__ г. __________________________________________________

                                     (подпись, Ф.И.О.)

     1.3.   Линейно-технический  участок  связи  Рязанского  филиала  ОАО

"Ростелеком" (г. Спасск-Рязанский, ул. Войкова, д. 61 тел. 3-37-92)

_________________________________________________________________________

"__" ___________ 20__ г. ________________________________________________

                                     (подпись, Ф.И.О.)

     1.4. Отдел     по    делам    ГО   и     ЧС   администрации   района

(г. Спасск-Рязанский, ул. Ленина, д. 48 тел. )

_________________________________________________________________________

"___" _____________ 20__ г. _____________________________________________

                                     (подпись, Ф.И.О.)