Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации муниципального образования - Спасский муниципальный район Рязанской области от 9 августа 2019 г. N 627 "Об утверждении административного регламента по предоставлению муниципальной услуги "Предоставление разрешения на осуществление земляных работ" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешения на производство земляных работ" на территории Спасского района
- Приложение N 1. Заявление на получение разрешения на производство земляных работ
Приложение N 1. Заявление на получение разрешения на производство земляных работ
Приложение N 1
к Административному регламенту
Кому: Главе администрации Спасского района
_________________________________________________
(должностное лицо органа местного самоуправления)
(от) ____________________________________________
_________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
в лице представителя ____________________________
_________________________________________________
(Ф.И.О. представителя)
действующего на основании _______________________
_________________________________________________
_________________________________________________
(наименование и реквизиты документа,
подтверждающего полномочия представителя)
Адрес: __________________________________________
_________________________________________________
Телефон: ________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОИЗВОДСТВО
ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ
Прошу выдать разрешение (ордер) на производство земляных работ.
Заявитель (юридическое лицо) ____________________________________________
(полное наименование организации,
предприятия, учреждения)
Руководитель ____________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
Юридический адрес: __________________________ тел. ______________________
Лицо, ответственное за производство работ _______________________________
(должность, Ф.И.О., телефон)
Заявитель (физическое лицо) _____________________________________________
(Ф.И.О.)
Адрес регистрации: __________________________ тел. ______________________
Паспорт: серия _______________ N ______, дата выдачи ____________________
кем выдан _______________________________________________________________
Адрес (место производства работ): _______________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются улицы, точные адресные ориентиры начала и окончания
вскрываемого участка, на котором будут производиться работы)
Район ___________________________________________________________________
Проект разработан _______________________________________________________
Вид работ: ______________________________________________________________
(новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт,
_________________________________________________________________________
некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)
Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м) _____________
проезжая часть _____________ тротуар ____________ зеленая зона __________
Внутриквартальная территория: ___________________________________________
проезды _____________________ пешеходная дорожка ________________________
зеленая зона ________________ отмостка __________________________________
Запрашиваемые сроки проведения работ: с __ ____ 20__ г. по __ ___ 20__ г.
Гарантийные обязательства заявителя (заказчика)
С Правилами благоустройства территории муниципального образования
Спасский муниципальный район Рязанской области и Порядком проведения
земляных работ ознакомлен. Договор с подрядной организацией имеется.
Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства, соблюдение сроков
проведения работ в соответствии с графиком.
__ _____________ 20__ г. ____________________________________________
(подпись руководителя Заявителя, Ф.И.О.)
Подрядчик (юридическое лицо) ____________________________________________
(полное наименование организации,
предприятия, учреждения)
Руководитель ____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
Юридический адрес: _______________________ тел. _________________________
Лицо, ответственное за производство работ _______________________________
(должность, Ф.И.О., телефон)
Подрядчик (физическое лицо) _____________________________________________
(Ф.И.О.)
Адрес регистрации ________________________________ тел. _________________
Паспорт: серия __________________ N __________ дата выдачи _____________,
кем выдан _______________________________________________________________
Организация, восстанавливающая благоустройство, и срок восстановления:
_________________________________________________________________________
(полное наименование организации, предприятия, учреждения)
Руководитель ____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
Юридический адрес: _______________________ тел. _________________________
Лицо, ответственное за производство работ _______________________________
(должность, Ф.И.О., телефон)
Сведения о геодезической организации, выполняющей исполнительную съемку
прокладки инженерных коммуникаций _______________________________________
(полное наименование организации,
предприятия, учреждения)
Руководитель ____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
Юридический адрес _______________________ тел. __________________________
Лицо, ответственное за проведение работ _________________________________
(должность, Ф.И.О., телефон)
Гарантийные обязательства подрядчика
Гарантируем соблюдение сроков проведения работ, восстановление
нарушенного благоустройства и соблюдение Правил благоустройства
территории муниципального образования - Спасский муниципальный район
Рязанской области и Порядка проведения земляных работ.
"__" ___________ 20__ г. ________________________________________________
(подпись руководителя подрядной
организации, Ф.И.О.)
"__" ___________ 20__ г. ________________________________________________
(подпись ответственного производителя
работ, Ф.И.О.)
Заявитель ______________________/________________________________________
(подпись, расшифровка)
"__" ___________ 20__ г.
Заявление принял: ______________/________________________________________
(подпись, расшифровка)
"__" ___________ 20__ г.