Приложение N 2. Заявление на продление разрешения на производство земляных работ

Приложение N 2
к Административному регламенту

                        Кому:     Главе администрации Спасского района

                        _________________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                        (от) ____________________________________________

                        _________________________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя)

                        в лице представителя ____________________________

                        _________________________________________________

                                     (Ф.И.О. представителя)

                        действующего на основании _______________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                              (наименование и реквизиты документа,

                             подтверждающего полномочия представителя)

                        Адрес: __________________________________________

                        _________________________________________________

                        Телефон: ________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 НА ПРОДЛЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОИЗВОДСТВО

                             ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ

Прошу продлить разрешение (ордер) на производство земляных работ.

Заявитель (юридическое лицо) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

      (полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ____________________________________________________________

                                 (Ф.И.О., должность)

юридический адрес: _________________________, тел. ______________________

Заявитель (физическое лицо) _____________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

адрес регистрации: _________________________, тел. ______________________

паспорт: серия _______________ N ______, дата выдачи ___________________,

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес (место производства работ): _______________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются улицы, точные адресные ориентиры начала и окончания

       вскрываемого участка, на котором будут производится работы)

Район ___________________________________________________________________

Проект разработан _______________________________________________________

Вид работ: ______________________________________________________________

            (новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт,

_________________________________________________________________________

           некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Продление работ: ________________________________________________________

Запрашиваемые сроки проведения работ: с __ ____ 20__ г. по __ ___ 20__ г.

Заявитель _____________________/_________________________________________

                (подпись,                      расшифровка)

"__" _______________ 20__ г.

Заявление принял: _____________/_________________________________________

                    (подпись,                  расшифровка)

"__" _______________ 20__ г.