Приложение

Приложение
к постановлению
от 22.08.2019 N 144-пк

Приложение
к Порядку

                                         Директору департамента экономики

                                               и стратегического развития

                                              Администрации города Тюмени

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                Заявитель: ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                   (полное наименование юридического лица

                                               или фамилия, имя, отчество

                                                   (при наличии отчества)

                                         индивидуального предпринимателя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о предоставлении субсидии

     Прошу  оказать  финансовую  поддержку в форме субсидии на возмещение

части  фактически  понесенных  затрат,  возникших в связи с приобретением

оборудования, используемого для осуществления своей деятельности.

     А  именно  фактически  понесены  затраты  в  ________ году (годах) и

приобретено  нижеуказанное  оборудование,  стоимость  которого  составила

__________ рублей.

N п/п	Наименование оборудования	Оборудование имеет серийный (заводской) номер

     Прошу    возместить    50%    фактически   произведенных  затрат  по

приобретению  оборудования, заключить договор о предоставлении субсидии и

перечислить  ее  в  безналичной  форме на расчетный или корреспондентский

счет,  открытый в учреждениях Центрального банка Российской Федерации или

кредитных    организациях    (для    получателей    субсидии,  являющихся

потребительскими  кооперативами,  -  на счет, на который в соответствии с

бюджетным  законодательством  Российской  Федерации подлежит перечислению

субсидия).

Наименование учреждения Центрального банка Российской
Федерации или кредитной организации
БИК
N расчетного счета для перечисления субсидии
N корреспондирующего счета

     В связи с этим, сообщаю следующие сведения:

     1. Сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства:

1	Наименование субъекта малого и среднего предпринимательства (организационно-правовая форма, полное наименование юридического лица или Ф.И.О. (при наличии отчества) индивидуального предпринимателя)
2	Ф.И.О. (при наличии отчества), должность руководителя организации, телефон/Ф.И.О. (при наличии отчества) индивидуального предпринимателя, телефон
3	ИНН/КПП субъекта малого и среднего предпринимательства
4	Регистрационный номер субъекта малого и среднего предпринимательства, как работодателя в ФСС
5	Ф.И.О. (при наличии отчества) лица, уполномоченного от имени субъекта малого и среднего предпринимательства на заключение договора о предоставлении субсидии с указанием даты и номера документа, подтверждающего такое полномочие
6	Вид экономической деятельности (код ОКВЭД), фактически осуществляемый субъектом малого и среднего предпринимательства, в соответствии с которым понесены затраты
7	Юридический адрес
8	Фактический адрес (адрес осуществления субъектом малого и среднего предпринимательства своей деятельности)
9	Телефон, факс (при наличии), e-mail
10	Система налогообложения, применяемая субъектом малого и среднего предпринимательства при осуществлении предпринимательской деятельности
11	Ф.И.О. (при наличии отчества), должность, телефон лица, уполномоченного на ведение бухгалтерского учета в организации/у индивидуального предпринимателя

     2.  Финансово-экономические  показатели  субъекта  малого и среднего

предпринимательства:

N п/п	Наименование показателя	Ед. измер.	На 1 января текущего финансового года
1	Среднесписочная численность работников <1>	чел.
2	Среднемесячный доход работников <2>	руб.

     <1>  Источник  данных:  отчет  по  форме  КНД  1110018  "Сведения  о

среднесписочной  численности  работников  за  предшествующий  календарный

год",  утвержденной приказом Федеральной налоговой службы от 29.03.2007 N

ММ-3-25-174/@    "Об    утверждении   формы  сведений  о  среднесписочной

численности работников за предшествующий календарный год".

     <2>  Источники  данных:  отчет  по  форме  КНД  1151099 "Расчет сумм

налога  на  доходы  физических  лиц,  исчисленных  и удержанных налоговым

агентом",    утвержденной    приказом  Федеральной  налоговой  службы  от

14.10.2015  N  ММВ-7-11/450@,  и  отчет  по форме КНД 1110018 "Сведения о

среднесписочной  численности  работников  за  предшествующий  календарный

год",  утвержденной приказом Федеральной налоговой службы от 29.03.2007 N

ММ-3-25-174/@.

     1.  Настоящим  выражаю  согласие  на  посещение  территории  и (или)

производственных        помещений     субъекта    малого    и    среднего

предпринимательства    с  целью  осмотра  и  фотофиксации  приобретенного

оборудования  (далее - посещение территории),  расположенного  по адресу:

_________________________________________________________________________

     /-\ _______________/_________________________

     \-/    (подпись)      (расшифровка подписи)

     О  дате  и  времени  посещения  территории прошу уведомить, направив

соответствующее уведомление на электронную почту: _______________________

________________________________________________________________________.

                 (указать адрес электронной почты)

     Информацию о посещении территории и производственных помещений также

     прошу продублировать по телефону __________________________________,

контактное лицо ________________________________________________________.

                  (указать должность, Ф.И.О. (при наличии отчества))

     Настоящим    подтверждаю,    что   я  уведомлен(а)  о  необходимости

подтверждения  в течение 3 рабочих дней с даты направления уполномоченным

органом  уведомления  о посещении территории своего согласия на посещение

территории

     путем  направления  соответствующего  письма в произвольной форме на

электронную    почту  специалиста  уполномоченного  органа,  направившего

уведомление о посещении территории.

     /-\ _______________/_________________________

     \-/    (подпись)      (расшифровка подписи)

     2.  Настоящим  сообщаю,  что  я  являюсь субъектом малого и среднего

предпринимательства,  соответствующим  требованиям Федерального закона от

24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого  и  среднего предпринимательства в

Российской Федерации".

     Гарантирую   достоверность  сведений,  предоставленных  в  настоящем

заявлении  о  предоставлении  субсидии,  и  подтверждаю согласие на право

департамента  экономики  и  стратегического развития Администрации города

Тюмени на обработку, распространение и использование персональных данных,

а  также  иных данных субъекта   малого  и  среднего предпринимательства,

которые необходимы для принятия решения о предоставлении субсидии, в  том

числе  на  получение от соответствующих органов  государственной  власти,

организаций необходимых документов.

     Приложения:

     1. ______________________________________________________ на ____ л.

     2. ______________________________________________________ на ____ л.

     О    решении,   принятом  по  результатам  рассмотрения  документов,

подтверждающих      предъявленные    к    возмещению    затраты,    прошу

проинформировать:

     /-\  посредством  почтового отправления с уведомлением о вручении по

     \-/ адресу: ________________________________________________________

                             (указать почтовый адрес)

     /-\ путем  непосредственного  вручения под  роспись в  ходе  личного

     \-/ приема.

     /-\ посредством отправления на электронную почту:

     \-/

_________________________________________________________________________

                  (указать адрес электронной почты)

     Лицо,    имеющее  право  действовать  от  имени  юридического  лица/

индивидуального предпринимателя:

"__" ______________ 20___

М.П. (при наличии)

Подпись

     Подпись    должностного    лица    Комитета    содействия   развитию

предпринимательства  департамента  экономики  и  стратегического развития

Администрации города Тюмени ____________________________________ (Ф.И.О.)

Дата ___________________________ вх. N ____________________________