Приложение 5

Приложение 5
к Положению
о сообщении лицами,
замещающими должности государственной
гражданской службы Новгородской области
в министерстве жилищно-коммунального хозяйства
и топливно-энергетического комплекса
Новгородской области, о получении подарка
в связи с протокольными мероприятиями,
служебными командировками и другими
официальными мероприятиями, участие
в которых связано с исполнением ими
служебных (должностных) обязанностей,
сдаче и оценке подарка, реализации (выкупе)
и зачислении средств, вырученных от его реализации

                                           Министру жилищно-коммунального

                                           хозяйства и

                                           топливно-энергетического

                                           комплекса Новгородской области

                                           от____________________________

                                                  (ФИО, должность)

                      Заявление о выкупе подарка

     Прошу рассмотреть вопрос о возможности выкупа  подарка   (подарков),

полученного (полученных) в связи с протокольным мероприятием,   служебной

командировкой, другим официальным мероприятием (нужное подчеркнуть)______

_________________________________________________________________________

(указать наименование протокольного мероприятия или другого официального

  мероприятия, место и дату его проведения, место и дату командировки)

N п/п	Наименование подарка	Количество предметов
1.
2.
	ИТОГО

Указанный подарок (подарки) сдан (сданы) по акту приема-передачи N_______

от "__"_________20__года служащему старшей категории, главному бухгалтеру

министерства жилищно-коммунального хозяйства и   топливно-энергетического

комплекса Новгородской области.

"__"__________20__года      _________________ И.О. Фамилия

                                (подпись)