Приложение

Приложение
к приказу
департамента
природных ресурсов и охраны
окружающей среды
Костромской области
от 3 марта 2017 г. N 84

                                            Директору департамента

                                            природных ресурсов

                                            и охраны окружающей среды

                                            Костромской области

                                            _____________________________

                                            Ф.И.О. директора департамента

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      О ПОЛУЧЕНИИ ОХОТНИЧЬЕГО БИЛЕТА ЕДИНОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО ОБРАЗЦА

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________

3. Место рождения _______________________________________________________

4. Почтовый адрес _______________________________________________________

5. Номер контактного телефона ___________________________________________

6. Адрес электронной почты (при наличии) ________________________________

7. Данные основного документа, удостоверяющего личность:

___________________________________________ серия ________ N ____________

         (наименование документа)

выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (кем, когда)

Прошу выдать мне охотничий билет единого федерального образца.

С требованиями охотничьего минимума ознакомлен _________________________.

                                                   (подпись заявителя)

Непогашенной  или    неснятой   судимости   за   совершение   умышленного

преступления не имею _________________________.

                        (подпись заявителя)

В  соответствии  со  статьей 9  Федерального закона  от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ согласен на обработку моих персональных данных: ________________

                                                      (подпись заявителя)

Приложения:

1. Две личные фотографии.

2. Копия основного документа, удостоверяющего личность, на ______ листах.

"___" _______________ 20__ года                  ________________________

                                                   (подпись заявителя)