Приложение N 3. Акт вывоза самовольно установленного объекта

Приложение N 3
к Положениюо порядке освобождения
самовольно занятых земельных участков,
сноса самовольных построек на
территории муниципального образования
город Лакинск

                                АКТ N ____

              вывоза самовольно установленного объекта

"____" ________________ 20___ г. г.                               Лакинск

     Комиссия в составе _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О., должность членов комиссии)

     Принудительный демонтаж (снос) и вывоз объекта _____________________

_________________________________________________________________________

     Расположенного по адресу: г. Лакинск, ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

произведен согласно распоряжению главы администрации города Лакинска   от

___________ N _________

     Внешнее состояние объекта на момент демонтажа (сноса), вывоза: _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Вскрытие    объекта   не   производилось/производилось     (ненужное

зачеркнуть).

     Принудительно  демонтированный   (снесенный)   объект   передан   на

ответственное хранение___________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

_________________________ /_________________________/

(подпись члена Комиссии)             (Ф.И.О.)

_________________________ /_________________________/

_________________________ /_________________________/

_________________________ /_________________________/

_________________________ /_________________________/

_________________________ /_________________________/

_________________________ /_________________________/

     Акт составлен в 3 экземплярах и направлен:

     - в адрес Комиссии;

     -__________________________________________________________________;

           (наименование организации, принявшей объект на хранение)

     - владельцу объекта (если он установлен).

     Снос (демонтаж) произведен в присутствии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О.)                                     (Подпись)

     Ответственное лицо, принявшее объект на хранение:

 ________________________________________________________________________

      (Ф.И.О.)                                       (Подпись)