Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области от 22 июля 2019 г. N 315-418/19П/од "Об утверждении временной формы согласия гражданина на направление на медико-социальную экспертизу"

В соответствии с абзацем вторым пункта 15 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018) и отсутствием утвержденной Минздравом России по согласованию с Минтрудом России формы согласия гражданина на направление на медико-социальную экспертизу приказываю:

1. Утвердить прилагаемую временную форму согласия гражданина на направление на медико-социальную экспертизу (далее - форма) до утверждения официальной формы Минздравом России.

2. Главным врачам медицинских организаций Нижегородской области:

2.1. внедрить форму в подведомственных организациях;

2.2. взять под личный контроль получение у граждан добровольного информированного согласия - согласия гражданина на направление на медико-социальную экспертизу до оформления направления на медико-социальную экспертизу (ф. 088/у).

3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

И.о. министра

Е.Н. Саксонова

Утверждена
приказом Министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 22 июля 2019 г. N 315-418/19П/од

Временная форма согласия
гражданина на направление на медико-социальную экспертизу

Я, ________________________________________________________________________

(фамилии, имя, отчество (при наличии) гражданина либо его законного (уполномоченного) представителя)

____ года рождения, зарегистрированный(ая) по адресу: _____________________

____________________________________________________________________ _______

и проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(адрес места жительства гражданина либо его законного (уполномоченного) представителя)

паспорт серия __________ N __________, выдан ______________________________

____________________________________________________________________ _______

(кем выдан, дата)

даю согласие на направление на медико-социальную экспертизу меня/направление на медико-социальную экспертизу гражданина

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

________ года рождения, законным (уполномоченным) представителем которого я являюсь,

(нужное подчеркнуть),

в _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(полное наименование бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро медико-социальной экспертизы, Федерального бюро медико-социальной экспертизы), в котором проводится медико-социальная экспертиза гражданина)

Специалистом ______________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

____________________________________________________________________ _______

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

мне в доступной форме разъяснен порядок направления гражданина на медико-социальную экспертизу <1>, включая, что медицинские организации формируют направление на медико-социальную экспертизу в форме электронного документа в медицинских информационных системах медицинских организаций или государственных информационных системах в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, а при отсутствии у медицинской организации информационной системы либо доступа к указанным государственным информационным системам - на бумажном носителе.

_______________________________________________ _________________________

(подпись гражданина либо его законного (расшифровка подписи)

(уполномоченного) представителя)

_______________________________________________ _________________________

(подпись специалиста медицинской организации) (расшифровка подписи)

"___" __________ г.

(дата)

<1> Постановление Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018; 2008, N 15, ст. 1554; 2010, N 2, ст. 184; 2012, N 7, ст. 870; N 17, ст. 1992; N 37, ст. 5002; 2015, N 33, ст. 4836; 2016, N 35, ст. 5320; 2018, N 6, ст. 878; N 16; ст. 2355; N 27, ст. 4067; 2019).