Приложение N 5. Акт о проведении плановой (внеплановой) проверки по контролю за обеспечением антитеррористической защищенности торговых объектов (территорий) и выполнением требований постановления Правительства Российской Федерации от 19.10.2017 N 1273 в форме документарного контроля и (или) выездного обследования торгового объекта (территории)

Приложение N 5
к Порядку

Акт
о проведении плановой (внеплановой) проверки по контролю за обеспечением антитеррористической защищенности торговых объектов (территорий) и выполнением требований постановления Правительства Российской Федерации от 19.10.2017 N 1273 в форме документарного контроля и (или) выездного обследования торгового объекта (территории)

                                               "___" ________ 20____ года

                              ___________________________________________

                                                   место составления акта

На основании:

__________________________________________________________________

            (приказа о проведении проверки - реквизиты)

Министерством    экономического   развития    Мурманской   области   была

проведена    плановая   (внеплановая)  проверка  в  форме  документарного

контроля  и  (или)  выездного обследования торгового объекта (территории)

по  контролю  за обеспечением антитеррористической защищенности торгового

объекта (территории) ____________________________________________________

                        (наименование торгового объекта (территории)

расположенного по адресу: _______________________________________________

                              (адрес торгового объекта (территории))

и  выполнением требований Постановления N 1273 правообладателем торгового

объекта (территории)

_________________________________________________________________________

  (юридическое лицо: наименование, ИНН; индивидуальный предприниматель:

           ФИО, ИНН; физическое лицо: ФИО, дата рождения)

Место проведения проверки: _______________________________________________

Срок проверки: ______________ раб. дней

с "___" ________20___ года по "___" ________20___ года.

Должностное лицо Министерства, проводившее проверку

___________________________________________________________________________

                         (ФИО, должность)

Участвующие в проверке должностные лица, специалисты

_________________________________________________________________________

            (ФИО, должность, наименование организации)

_________________________________________________________________________

            (ФИО, должность, наименование организации)

     Присутствующие  при  проведении  проверки со стороны правообладателя

торгового объекта (территории):

_________________________________________________________________________

  (ФИО, должность, в случае присутствия уполномоченного представителя

       указание на это с реквизитами уполномочивающего документа)

_________________________________________________________________________

  (ФИО, должность, в случае присутствия уполномоченного представителя

       указание на это с реквизитами уполномочивающего документа)

Руководителем торгового объекта (территории) в период проведения проверки

являлся _________________________________________________________________

                (ФИО, дата рождения, паспортные данные, должность)

_________________________________________________________________________

Предмет проводимой проверки

_________________________________________________________________________

В ходе проведения проверки установлено следующее:

_________________________________________________________________________

   (указать обстоятельства, имеющие отношение к проводимой проверке)

_________________________________________________________________________

   (Выявлены признаки нарушения требований законодательства Российской

                        Федерации)

_________________________________________________________________________

 (Выявлены факты невыполнения ранее указанных требований (рекомендаций)

_________________________________________________________________________

                         (нарушений не выявлено)

Предложения  о  применении  мер  в целях  устранения выявленных нарушений

требований    законодательства    об    антитеррористической защищенности

торговых объектов (территорий): _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Запись  в  "Журнал  учета  проверок  юридического  лица,  индивидуального

предпринимателя,    проводимых    органами    государственного   контроля

(надзора), органами муниципального контроля" внесена/не внесена

_________________________________________________________________________

  (подпись должностного Министерства/причина не внесения записи, подпись

                         должностного лица Министерства)

_________________________________________________________________________

(подпись правообладателя, его уполномоченного представителя, должностного

                                           лица)

Прилагаемые документы:

1._____________________________________________

2.______________________________________________

......

Должностное лицо Министерства ________________________________

                                       (ФИО, подпись, дата)

Должностные  лица  и специалисты  организаций,  участвующие  в  проверке,

ознакомленные с актом:

1._______________________________________________________________________

              (ФИО, должность, организация, подпись, дата)

2._______________________________________________________________________

              (ФИО, должность, организация, подпись, дата)

С актом проверки ознакомлен(а)

_____________________ 20__ г.

                                    _____________________________________

                                      (правообладатель торгового объекта

                                       (территории), его уполномоченный

                                       представитель (Ф.И.О., должность,

                                   реквизиты уполномочивающего документа,

                                                подпись, дата)

Копию   акта  со   всеми   приложениями   (за   исключением   документов,

полученных    от    проверяемого    правообладателя    торгового  объекта

(территории) получил(а):

_____________________ 20__ г.

_____________________________________

                                    _____________________________________

                                      (правообладатель торгового объекта

                                       (территории), его уполномоченный

                                       представитель (Ф.И.О., должность,

                                   реквизиты уполномочивающего документа,

                                                подпись, дата)

Отметка  об  отказе  правообладателя торгового объекта (территории),  его

уполномоченного    представителя,    руководителя    торгового    объекта

(территории) получать акт/подписать акт _________________________________

_________________________________________________________________________

    (ФИО должностных лиц и специалистов проводивших проверку, подписи)