Приложение N 6. Акт о воспрепятствовании доступу должностного лица на территорию (в помещение)

Приложение N 6
к Порядку

Акт
о воспрепятствовании доступу должностного лица на территорию (в помещение)

______________________________                ___________________________

       (место составления)                     (дата и время составления)

     При  проведении  плановой  (внеплановой)  проверки в форме выездного

обследования  торгового  объекта (территории) по контролю за обеспечением

антитеррористической защищенности торгового объекта (территории) ________

_________________________________________________________________________

           (наименование торгового объекта (территории)

расположенного по адресу: _______________________________________________

                              (адрес торгового объекта (территории)

и  выполнением требований Постановления N 1273 правообладателем торгового

объекта (территории)

_________________________________________________________________________

  (юридическое лицо: наименование, ИНН; индивидуальный предприниматель:

             ФИО, ИНН; физическое лицо: ФИО, дата рождения)

должностным лицам и специалистам, осуществляющим проверку

_________________________________________________________________________

(ФИО, должность, организация, реквизиты документа о привлечении к участию

          в проверке/уполномочивающие принять участие в проверке)

было  воспрепятствовано  в  доступе на территорию (в помещение) торгового

объекта (территории).

Правообладателю    торгового  объекта (территории)  сообщено о проведении

плановой    (внеплановой)    проверки   в  форме  выездного  обследования

уведомлением  от "____"____________20__ исх. N __________.

_________________________________________________________________________

          (указывается дополнительная информация)

Должностное лицо, проводившее плановую (внеплановую) проверку:

___________________________________

(Ф.И.О., должность) (подпись, дата)

Должностные  лица  и  специалисты  организаций,  участвующие  в проверке,

ознакомленные с актом:

______________________________________

(Ф.И.О., должность)    (подпись, дата)

Уполномоченный   представитель    правообладателя    торгового    объекта

(территории)*

____________________________________

 (Ф.И.О., должность) (подпись, дата)

* В случае отказа от подписи проставляется запись "От подписи отказался", под которой подписываются должностные лица, проводившие плановую (внеплановую) проверку.