Приложение N 3. Примерная форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту

                         ПРИМЕРНАЯ ФОРМА СОГЛАСИЯ

                      НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, _________________________________________________,____________________

                             (Ф.И.О.)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт серия ____________ N ___________ выдан: _________________________

_________________________________________________________________________

                         (когда, кем)

не  возражаю против обработки,   включая   сбор,  запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение  моих  персональных

данных    исключительно  в  целях  предоставления  муниципальной  услуги.

Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  мной в письменной форме путем

направления  в  Администрацию письменного обращения об указанном отзыве в

произвольной    форме,    если   иное  не  установлено  законодательством

Российской  Федерации.  Настоящее  согласие  действует  до даты отзыва (в

случае  направления  отзыва).  Я  подтверждаю,  что  предоставленные мной

персональные  данные  являются  полными,  актуальными  и  достоверными. Я

обязуюсь  своевременно извещать об изменении предоставленных персональных

данных.

"___" ________________ 20__ г. _______________ __________________________

                              (личная подпись) (расшифровка подписи)