Приложение. Заявление о компенсации расходов за наем (поднаем) жилого помещения

Приложение

к Порядку выплаты компенсации расходов по найму (поднайму)

жилых помещений лицам, замещающим государственные должности,

до предоставления им служебного жилого помещения

_________________________________

_________________________________

от _______________________________

(должность, Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу

___________________________________

___________________________________

тел. _______________________________

Заявление

Прошу выплачивать мне компенсацию расходов за наем (поднаем) жилого помещения, расположенного в __________________.(наименование населенного пункта)

Имею следующий состав семьи:

__________________________________________________________________;

(Ф.И.О., степень родства)

__________________________________________________________________;

__________________________________________________________________.

Компенсацию расходов за наем (поднаем) жилого помещения прошу осуществлять ежемесячно / ежеквартально наличными денежными средствами / путем перечисления на лицевой счет, открытый мною в ________________________________________________________________.

(наименование кредитной организации, номер лицевого счета)

Подтверждаю, что я не обеспечен(а) жилым помещением в

__________________________________________.

(наименование населенного пункта)

О возникновении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты компенсации или изменение ее размера, обязуюсь сообщить в течение десяти дней со дня наступления данных обстоятельств.

С удержанием излишне выплаченных сумм без заявления согласен (согласна).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1)___________________________________________________________;

2)___________________________________________________________;

3)___________________________________________________________.

Подписывая настоящее заявление, я даю согласие на обработку и передачу третьим лицам персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

__________________ (дата)

_______________________ ______________________

(подпись заявителя) (фамилия, инициалы)