Приложение

Приложение
к Указу Губернатора
Свердловской области
от 22 августа 2019 г. N 419-УГ

Форма

                                         Губернатору Свердловской области

                                         ________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                         _______________________________,

                                         гражданина Российской Федерации)

                                         проживающего по адресу:

                                         ________________________________

                                            (адрес места жительства)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                              (контактный телефон)

                          Заявление

     Прошу    оформить   меня  общественным  советником  Вице-губернатора

Свердловской    области  (Первого  Заместителя  Губернатора  Свердловской

области, Заместителя Губернатора Свердловской области).

     После    прекращения    осуществления    деятельности  общественного

советника обязуюсь возвратить выданное мне удостоверение.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1)

     2)

     3)

"____" _____________ 20___ года

     (дата подачи заявления)

__________________    ______________________________

    (подпись)              (расшифровка подписи)