Приложение. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение
к Порядку предоставления субсидии
на оказание финансовой поддержки
субъектам малого и среднего
предпринимательства, имуществу
которых причинен ущерб в результате
чрезвычайной ситуации, возникшей в
июле-августе 2019 года на территории
Амурской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

                        о предоставлении субсидии                        

     Прошу предоставить субсидию ________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование субсидии)

за период _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

в размере _____________________________________ (_______________________)

рублей.

     Банковские реквизиты _______________________________________________

     ОГРН _______________________________________________________________

     ИНН/КПП ____________________________________________________________

     Расчетный счет _____________________________________________________

     Наименование банка _________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     Корреспондентский счет _____________________________________________

     При этом подтверждаю:

     что  не  являюсь  иностранным  юридическим лицом, а также российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых  операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов;

     отсутствие   просроченной  задолженности  по  возврату  в  областной

бюджет  субсидий,  бюджетных  инвестиций,  предоставленных  в том числе в

соответствии  с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности

перед областным бюджетом;

     что  не  являюсь  получателем средств из областного бюджета на цели,

предусмотренные  пунктом 3  Порядка  предоставления  субсидии на оказание

финансовой  поддержки  субъектам  малого  и среднего предпринимательства,

имуществу  которых  причинен  ущерб  в  результате чрезвычайной ситуации,

возникшей в июле-августе 2019 года на территории Амурской области;

     что  не  осуществляю  производство  и  (или)  реализацию подакцизных

товаров,  а  также  добычу  и  (или)  реализацию  полезных ископаемых, за

исключением общераспространенных полезных ископаемых;

     достоверность сведений, указанных в представленных документах.

     Предоставляю согласие:

     1)  на  обработку (включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

блокирование, удаление) персональных данных;

     2)  на осуществление министерством экономического развития и внешних

связей    Амурской  области  и  уполномоченным  органом  государственного

финансового  контроля  Амурской  области обязательных проверок соблюдения

условий, целей и порядка предоставления субсидии.

     Опись документов, предусмотренных пунктом(ами) ____________ Порядка,

прилагается.

     Приложение: на ______ л. в ед. экз.

Руководитель

(индивидуальный

предприниматель)      ________________     ______________________________

                         (подпись)             (расшифровка подписи)

Контактный телефон ___________________

Главный бухгалтер     ________________     ______________________________

                         (подпись)             (расшифровка подписи)

"__" ____________ 20__ г.

М.П.