Приложение 7. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение 7
к Положению о Почетной грамоте
Правительства Камчатского края
и Почетном дипломе
Правительства Камчатского края

Форма согласия гражданина на
обработку персональных данных

Согласие
гражданина на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при его наличии) гражданина (субъекта персональных данных) (дата рождения)

________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, N документа и выдавшем его органе)

зарегистрированный^) по адресу: ____________________________________

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие Аппарату Губернатора и Правительства Камчатского края (пл. Ленина, дом 1, город Петропавловск-Камчатский, 683040) на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, предоставляемых мною в соответствии с нормативными правовыми актами Камчатского края в целях рассмотрения необходимых документов о награждении меня Почетной грамотой Правительства Камчатского края/Почетным дипломом Правительства Камчатского края (ненужное зачеркнуть), а именно: фамилия, имя, отчество (при его наличии); дата и место рождения; номер и серия документа, удостоверяющего личность; сведения о гражданстве, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе; должность и место работы (службы) (наименование организации); сведения об образовании и профессиональной деятельности; сведения о наличии наград и званий, датах награждения (присвоения); сведения о стаже работы (службы, учебе); иные сведения, необходимые дня принятия решения о награждении меня Почетной грамотой Правительства Камчатского края/Почетным дипломом Правительства Камчатского края (ненужное зачеркнуть).

Согласен/согласна (ненужное зачеркнуть) на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Разрешаю использовать в качестве общедоступных персональных данных мои фамилию, имя, отчество, наименование организации работодателя, структурное подразделение, должность, вид награды Камчатского края, с целью, указанной в настоящем согласии.

Разрешаю поручать обработку моих персональных данных третьему лицу в объеме, необходимом для достижения цели, указанной в настоящем согласии, при соблюдении им принципов и правил обработки персональных данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласие может быть отозвано в любое время на основании моего (субъекта персональных данных) письменного заявления с соблюдением требований об уничтожении моих персональных данных в тридцатидневный срок со дня поступления такого отзыва в Аппарат Губернатора и Правительства Камчатского края, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации.

"___" _________ 20 ___ г.

____________________________________________________________________ ______

(подпись) (фамилия, имя, отчество {при его наличии) (субъекта персональных данных)

контактный телефон: ________________________

Подпись

__________________________________________________________

(фамилия, инициалы гражданина (субъекта персональных данных)

М.П. (при наличии)

Руководитель организации

________________________ _______ _________________

(наименование должности) (подпись) (фамилия, инициалы)

"___" _________ 20 ___ г.