Приложение. Заявление о получении единовременной выплаты

Приложение
к Порядку
осуществления единовременных выплат
врачам, принятым на работу в государственные
учреждения здравоохранения Ивановской области

Члену Правительства Ивановской области - директору

Департамента здравоохранения Ивановской области

_______________________________

от _____________________________

_____________________________

_____________________________,

(указать полностью фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии)

проживающего по адресу __________________

________________________________,

заявление

Прошу заключить со мной договор о предоставлении единовременной выплаты врачу, принятому на работу в государственные учреждения здравоохранения Ивановской области (далее - договор).

Единовременную выплату, указанную в договоре, прошу перечислить на мой банковский счет, открытый в ________________________________________________________________________:

(указать наименование кредитной организации)

Получатель _________________________________________________

___________________________________________________________

(указать полностью фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии)

Банковские реквизиты:

ИНН: ______________________________________________________

БИК: ______________________________________________________

Корреспондентский счет: _____________________________________

Лицевой счет: _______________________________________________

Адрес филиала, в котором открыт мой счет: _____________________

___________________________________________________________

(заполняется в случае открытия банковского счета в филиале кредитной организации)

К настоящему заявлению прилагаю:

___________________________________________________________

"_____" ______________ 201_ г.

_________________ (подпись)