Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства Ивановской области
от 22.08.2019 N 332-п

Приложение 1
к Порядку

В ________________________________________ (исполнительный орган государственной власти Ивановской области в области ветеринарии) от _______________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающего(-ей) по адресу: _______________ _________________________________________, паспорт серии ____________ N ______________ выдан ___________________________________, дата выдачи _________________ г., ИНН ____________________________________, ОГРНИП ________________________________,

заявление

Прошу зарегистрировать меня в качестве специалиста в области ветеринарии, не являющегося уполномоченным лицом органов и организаций, входящих в систему Государственной ветеринарной службы Российской Федерации, занимающегося предпринимательской деятельностью в области ветеринарии.

Прилагаю следующие документы:

- _________________________________________________________;

- _________________________________________________________;

- _________________________________________________________;

- _________________________________________________________.

_______________ 20___ г.

________________________ (подпись заявителя)

Приложение: на ______ л. в 1 экз.

Документы приняты _________ 20___ г.

_________________________ (подпись лица, принявшего документы)

Регистрационный N __________________

-------------------------------------------------------------

(линия отрыва)

Расписка-уведомление

Регистрационный N заявления ___________________________________

Заявление и документы гр. _______________________________________

Принял ___________ / (подпись)

___________________/ (расшифровка подписи)

____________ 20___ г.

Количество документов _______ экз. _________ листов.