Приложение

Приложение
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 20 августа 2019 г. N 564-р

                                                               Форма

                                 Акт

        о социальных услугах, предоставленных поставщиком

               социальных услуг в Санкт-Петербурге

                     от "__" ___________ 20__ г.

___________________________________________________________________,

(полное наименование поставщика социальных услуг)

именуемый в дальнейшем "Поставщик", в лице _________________________

___________________________________________________________________,

 (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного

                     представителя Поставщика)

действующего на основании

___________________________________________________________________,

        (основание правомочия: устав, доверенность, др.)

с одной стороны, и ________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя социальных услуг)

именуемый в дальнейшем "Получатель" _______________________________,

                (наименование и реквизита документа, удостоверяющего

                              личность "Получателя")

проживающий по адресу: ____________________________________________,

                          (адрес места жительства "Получателя")

в лице(1) _________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного

                        представителя "Получателя")

___________________________________________________________________,

   (наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность

               законного представителя "Получателя")

действующего на основании _________________________________________,

                                   (основание правомочия)

проживающего по адресу: ___________________________________________,

       (адрес места жительства законного представителя "Получателя")

с другой стороны, совместно именуемые в дальнейшем Сторонами, во

исполнение Договора о предоставлении социальных услуг от

"__" ____________________ г. N ______

составили настоящий Акт о нижеследующем:

За период с "__" ______________ 20__ по "__" ______________ 20__

Поставщиком" предоставлены "Получателю" социальные услуги:

N п/п	Наименование социальной услуги	Количество оказанных социальных услуг, единиц	Тариф на социальную услугу, предоставляемую поставщиками социальных услуг в Санкт-Петербурге, рублей(2)	Стоимость оказанных социальных услуг, рублей
1	2	3	4	5
1	Социально-бытовые услуги:
1.1
...
2	Социально-медицинские услуги:
2.1
...
Итого (сумма по разделам 1,2)
3	Социально-психологические услуги:
3.1
...
4	Социально-педагогические услуги:
4.1
...
5	Социально-трудовые услуги:
5.1
...
6	Социально-правовые услуги:
6.1
...
7	Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов:
7.1
...
Всего (сумма по разделам 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)

2. Получатель   претензий  к  объему,  качеству  и  срокам  оказания

социальных услуг не имеет.

_________/_____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

3. Общая     стоимость     предоставленных    социально-бытовых    и

социально-медицинских услуг составляет: ____________________________

                                          (сумма прописью) рублей:

Среднедушевой доход получателя социальных услуг в месяц  составляет:

__________________________________________

       (сумма прописью) рублей:

/--\

|  | Процент  от  тарифов  на  социальные  услуги,   предоставляемые

\--/ поставщиками социальных услуг в  Санкт-Петербурге,  применяемый

для расчета размера платы  за  предоставление  социальных  услуг,  в

соответствии  с  постановлением  Правительства  Санкт-Петербурга  от

30.06.2016 N 530  "О  размере  платы  за  предоставление  социальных

услуг, порядке взимания платы  за  предоставление  социальных  услуг

поставщиками   социальных   услуг   в  Санкт-Петербурге  и  внесении

изменений   в   постановление   Правительства   Санкт-Петербурга  от

29.12.2014 N 1283" составляет: ______________ %.

   Размер платы за предоставление социальных услуг с