Приложение N 2. Форма заявки о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории муниципального образования город Кузнецк

Приложение N 2
к постановлению
администрации города Кузнецка
от 06.08.2019 N 1123

Форма заявки

                         В администрацию города Кузнецка

                         от _____________________________________________

                                   (наименование юридического лица,

                                   индивидуального предпринимателя)

                         ИНН ____________________________________________

                         Адрес: _________________________________________

                         Данные для связи с заявителем: _________________

                                (указываются почтовый адрес и (или) адрес

                         электронной почты, а также по желанию контактный

                                                                 телефон)

                                                                      или

                          от ____________________________________________

                             (Ф.И.О. полностью заявителя и представителя

                                      заявителя, при его наличии)

                          Паспорт: серия ____________ номер _____________

                          Кем выдан _____________________________________

                          Когда выдан ___________________________________

                          Почтовый адрес: _______________________________

                          Данные для связи с заявителем: ________________

                                (указываются почтовый адрес и (или) адрес

                                    электронной почты, а также по желанию

                                                      контактный телефон)

    Заявка о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых

    коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых

   коммунальных отходов на территории муниципального образования город

                              Кузнецк

Заявитель   (данные  о  собственнике  места  (площадки)  накопления  ТКО)

_________________________________________________________________________

  (для юридических лиц - полное наименование и основной государственный

регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических

                        лиц, фактический адрес)

_________________________________________________________________________

     (для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество

  (при наличии), основной государственный регистрационный номер записи

 в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, адрес

                   регистрации по месту жительства)

_________________________________________________________________________

(для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), серия, номер

  и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность

    в соответствии с законодательством Российской Федерации, адрес

          регистрации по месту жительства, контактные данные)

     Прошу включить в  реестр  сведения  о  месте  (площадке)  накопления

твердых коммунальных отходов, расположенном по адресу: _________________.

     Географические координаты: ________________________________________.

     Данные  о  технических  характеристиках  места (площадки) накопления

твердых коммунальных отходов: покрытие __________________________________

площадь ____________, количество размещенных или планируемых к размещению

контейнеров или бункеров с указанием их объема _________.

     Данные об источниках образования ТКО, которые складируются  в  месте

(площадке)  накопления  ТКО:  сведения  об одном или нескольких  объектах

капитального  строительства,  территории  (части  территории)  поселения,

при  осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц

образуются  твердые  коммунальные  отходы, складируемые в соответствующем

месте (на площадке) _________________.

     Решение общего  собрания  собственников  помещений  многоквартирного

дома  о  включении  в состав общего имущества многоквартирного дома места

(площадки)  накопления ТКО (в случае создания места (площадки) накопления

ТКО  на  землях  или  земельных  участках,  находящихся  в  муниципальной

собственности,   а   также   государственная   собственность  на  которые

не разграничена).

     К заявке прилагаются: схема размещения места  (площадки)  накопления

ТКО   на  карте  масштаба  1:2000,  решение  о  согласии  создания  места

(площадки) накопления ТКО, выданное уполномоченным органом.

     Заявитель: даю свое согласие на обработку моих персональных данных.

     Согласие действует с момента  подачи  заявки  до  моего  письменного

отзыва данного согласия.

     Подтверждаю  подлинность  и  достоверность  представленных  сведений

и документов.

     Способ получения результата заявления: ____________________________.

     Документы, прилагаемые к заявлению:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

__________ _____________ _________________________

  (дата)     (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.