Приложение 5

Приложение 5
к приказу министерства
управления финансами
Самарской области
от 19 августа 2019 г. N 01-07/53

Заявление
на переоформление лицевого счета N _______ в министерстве управления финансами Самарской области <*>

____________________________________________________________________

наименование клиента, бюджетного или автономного учреждения,

унитарного предприятия, регионального оператора

____________________________________________________________________

ИНН, КПП клиента, бюджетного или автономного учреждения, унитарного

предприятия, регионального оператора

____________________________________________________________________

наименование главного распорядителя, распорядителя, органа

исполнительной власти Самарской области, осуществляющего функции и

полномочия учредителя или собственника имущества

____________________________________________________________________

ИНН, КПП главного распорядителя, распорядителя, органа исполнительной

власти Самарской области, осуществляющего функции и полномочия

учредителя или собственника имущества

Юридический   адрес  клиента, бюджетного или автономного учреждения,

унитарного предприятия, регионального оператора:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Причины переоформления _____________________________________________

Прошу изменить наименование  клиента,   бюджетного   или автономного

учреждения,  унитарного предприятия, регионального оператора и (или)

номер лицевого счета на следующие:

____________________________________________________________________

(полное наименование клиента, бюджетного или автономного учреждения,

         унитарного предприятия, регионального оператора)

Вид лицевого счета _________________________________________________

Номер лицевого счета _______________________________________________

Приложения: 1. _____________________________________________________

      _________________________________________________________ <**>

Наименование должности

руководителя

(уполномоченного лица)  __________________ _________________________

                            (подпись)        (расшифровка подписи)

Наименование должности

главного бухгалтера

(иного лица, имеющего

право второй подписи)  ___________________ _________________________

                            (подпись)         (расшифровка подписи)

М.П.                                     " ___" ___________ 20___ г.

Отметки
министерства управления финансами Самарской области

Лицевой счет N ____________________________________ переоформлен.

Министр

(уполномоченное лицо)               ____________   _________________

                                      (подпись)      (расшифровка

                                                       подписи)

Главный бухгалтер

(уполномоченное лицо)              _____________   _________________

                                      (подпись)       (расшифровка

                                                         подписи)

Согласовано:

Руководитель управления

операционно-кассовой работы

(уполномоченное лицо)              _____________   _________________

                                     (подпись)        (расшифровка

                                                         подписи)

Документы на переоформление лицевого счета

проверил:

Ответственный исполнитель

управления операционно-кассовой

работы                            ______________   _________________

                                     (подпись)       (расшифровка

                                                        подписи)

                                          "___" ___________ 20___ г.

<*> Заявление    печатается    на  одном листе. Отметки министерства

управления финансами   Самарской   области   печатаются на оборотной

стороне листа.

<**> Указываются   документы,    представленные   для переоформления

лицевого счета.