Приложение 1

Приложение 1

к постановлению Правительства Иркутской области

от 20 августа 2019 года N 671-пп

"Приложение 1

к Положению о предоставлении

единовременной денежной выплаты

на приобретение жилого помещения гражданам,

в пользу которых приняты судебные решения

о присуждении единовременной денежной выплаты

на приобретение жилого помещения

в связи с утратой жилого дома или признанием его

в установленном порядке непригодным для проживания

в результате чрезвычайной ситуации, вызванной

природными пожарами на территории Иркутской области

в апреле - мае 2017 года

                              Заявление

            о предоставлении единовременной денежной выплаты

                     на приобретение жилого помещения

     В __________________________________________________________________

             (наименование областного государственного учреждения

         Иркутской области, подведомственного министерству социального

              развития, опеки и попечительства Иркутской области)

     От гражданина ______________________________________________________

                (Ф.И.О. гражданина полностью, день, месяц и год рождения)

_________________________________________________________________________

Адрес:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

дата регистрации ________________________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

     Данные документа, удостоверяющего личность гражданина:

серия ___________ N ___________________ выдан (кем и когда) _____________

_________________________________________________________________________

     Данные    документа,   удостоверяющего  личность  и  подтверждающего

полномочия представителя гражданина:

_________________________________________________________________________

     Прошу  предоставить  единовременную денежную выплату на приобретение

жилого  помещения  в  связи  с  утратой  или  признанием  непригодным для

проживания жилого дома, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(а).

     Даю  согласие  на  обработку  персональных  данных, то есть их сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение.

_________________________________________________________________________

Дата заполнения "__"___________ 20__ г.

Подпись и расшифровка подписи гражданина

_______________________________________________________________________".