Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Организация отдыха детей
в каникулярное время в части предоставления
детям, имеющим место жительства в городе
Нижневартовске, путевок в организации отдыха
детей и их оздоровления"

Уведомление: N_________ от ____________

Директору муниципального автономного учреждения города Нижневартовска "Молодежный центр" ________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя) почтовый адрес: __________________________ ________________________________________ телефон: ________________________________ адрес электронной почты: _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу предоставить путевку в организацию отдыха детей и их оздоровления моему ребенку:

________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения (полностью))

Период отдыха и оздоровления: _____________________________________

Территория отдыха: ________________________________________________

Наименование лагеря (указывается по желанию заявителя): ______________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Прилагаемые документы:

копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

копия документа, удостоверяющего личность ребенка (свидетельство о рождении детей, не

достигших 14-летнего возраста, и в случае оформления паспорта в течение 40 дней со дня наступления 14-летнего возраста или паспорт);

копия документа, подтверждающего полномочия заявителя, в случае, если заявителем

является опекун (попечитель) несовершеннолетнего (акт органа опеки и попечительства о назначении заявителя опекуном (попечителем) несовершеннолетнего);

копия документа, подтверждающего фамилию заявителя, ребенка, в случае,

если фамилия заявителя не совпадает с фамилией ребенка (свидетельство о рождении заявителя (ребенка), свидетельство о заключении (расторжении) брака);

копия заграничного паспорта ребенка (при направлении ребенка в детские

оздоровительные организации за пределы Российской Федерации);

медицинская справка на ребенка по форме N 079/у в двух экземплярах;

нотариально удостоверенная доверенность или доверенность, написанная

собственноручно заявителем, в случае, если заявление оформляется представителем заявителя;

согласие заявителя на выезд ребенка в организацию отдыха детей и их

оздоровления (при выезде в организацию отдыха детей и их оздоровления, расположенную за пределами Российской Федерации);

С порядком предоставления путевок ознакомлен(а).

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги (уведомление), прошу выдать (направить):

лично в муниципальном автономном учреждении города Нижневартовска

"Молодежный центр";

посредством почтовой связи по адресу: ________________________________;

              ___________________________________________________________ _________

посредством Единого или регионального портала;

копия документа, подтверждающего фамилию заявителя, ребенка, в случае, если

фамилия заявителя не совпадает с фамилией ребенка (свидетельство о рождении заявителя (ребенка), свидетельство о заключении (расторжении) брака);

предупрежден о необходимости уплаты налога на доходы физических лиц в случае

предоставления путевки ребенку 16 лет и старше, а также в случае достижения ребенком возраста 16 лет в период отдыха в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации.

Даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных

моего ребенка в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)