Приложение N 1. Заявление на выдачу разрешения, дубликата разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Омской области (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача, переоформление разрешения и
выдача дубликата разрешения на осуществление
деятельности по перевозке пассажиров и багажа
легковым такси на территории Омской области

В Министерство строительства, транспорта
и дорожного хозяйства Омской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для индивидуального предпринимателя)

Заявитель:
		паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)
Контактный телефон
Адрес электронной почты		при наличии
Место жительства (индекс, адрес)
Свидетельство о внесении записи в единый государственный реестр ИП выдано
		(наименование органа, выдавшего свидетельство)
Присвоен ОГРНИП
Дата присвоения ОГРНИП
Свид-во о постановке на учет в Инспекции ФНС России
Дата постановки на учет "______" ____________ 20____ г.		Присвоен ИНН
Прошу выдать разрешение	Выдать дубликат разрешения		Переоформить разрешение
(нужное подчеркнуть)
на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Омской области
(в случае переоформления, выдачи дубликата указывается причина)

Транспортное средство:
Собственник ТС
Марка модель ТС
Государственный регистрационный знак

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Обязуюсь в случае преобразования, изменения наименования или места нахождения, а также в случае утраты документа, подтверждающего наличие разрешения, не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие разрешения, с приложением к нему всех документов, свидетельствующих об указанных изменениях.

Данным заявлением подтверждаю соблюдение требований Федерального закона от 21 апреля 2011 года N 69-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации":

- наличие на кузове (боковой поверхности кузова) заявленного транспортного средства цветографической схемы в виде композиции из квадратов контрастного цвета, расположенных в шахматном порядке;

- наличие на крыше заявленного транспортного средства опознавательного фонаря оранжевого цвета;

- наличие установленного таксометра на заявленном транспортном средстве (в случае, если плата за пользование легковым такси определяется в соответствии с показаниями таксометра на основании установленных тарифов исходя из фактического расстояния перевозки и (или) фактического времени пользования легковым такси);

- водитель легкового такси имеет общий водительский стаж не менее трех лет;

- обеспечение технического обслуживания и ремонта легковых такси;

- проведение контроля технического состояния легковых такси перед выездом на линию;

- обеспечение прохождения водителями легковых такси предрейсового медицинского осмотра.

Заявитель ________________         от "____" ___________________ 20___ г.

             (подпись)                      (дата представления

                                         (направления) заявления)

МП

Документы сданы ____________________________ "___" _____________ 20___ г.

                     (Ф.И.О., подпись)

Документы приняты

в количестве ___ листов ____________________ "___" _____________ 20___ г.

                         (Ф.И.О., подпись)