Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства Севастополя
от 26.08.2019 N 510-ПП

Приложение
к порядку выплаты единовременной
денежной помощи детям школьного
возраста из многодетных и
малообеспеченных семей (в
редакции постановления
Правительства Севастополя

от 26.08.2019 N 510-ПП)

             Руководителю органа социальной защиты

          населения района ______________ города Севастополя

                          Заявление

   о предоставлении единовременной денежной помощи детям

  школьного возраста из многодетных и малообеспеченных семей

 Регистрационный номер запроса _________________________________

от ________________________________________________________________.

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя

                    (законного представителя)

Адрес регистрации по месту жительства (по паспорту) ________________

___________________________________________________________________.

Адрес фактического проживания _____________________________________.

     1. Паспортные данные родителя (заявителя) серия _________ номер

______________, дата выдачи _________, кем выдан ___________________

____________________________________________________________________

код подразделения ОВД ____________, гражданство ___________________,

дата рождения ______________, место рождения ______________________,

ИНН _______________________, СННЛС ________________________________.

Контактный телефон: 8 (___) __________________________

     2. Фамилия, имя, отчество второго родителя ____________________

___________________________________________________________________.

Адрес места жительства (по паспорту) _______________________________

паспортные данные второго родителя: серия _______ номер ___________,

дата выдачи ___________, кем выдан _________________________________

код подразделения ОВД ___________, гражданство ____________________,

дата рождения _____________, место рождения ________________________

Контактный телефон 8: (___) ________________________

     Прошу Вас назначить мне единовременную денежную помощь к

новому учебному году на ребенка (детей) школьного возраста из

многодетной или малообеспеченной семьи:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

                    полностью, дата рождения)

     Денежную выплату прошу выплачивать через:

1. Кредитное учреждение.

Наименование кредитного учреждения _________________________________

Номер счета _____________________________________________

2. Федеральное почтовое отделение связи: __________________________.

     Мне разъяснено, что денежные выплаты назначаются в течение

10 дней со дня представления в районное управление социальной защиты

населения всех документов.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     Согласен(а) на обработку персональных данных и совершение всех

необходимых действий с персональными данными в соответствии с

Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных

данных" в целях предоставления единовременной денежной помощи.

    Согласие на обработку персональных данных действует до истечения

сроков хранения соответствующей информации или документов,

содержащих информацию, определяемых в соответствии с действующим

законодательством Российской Федерации.

Дата "___" _____________ 20___ г. Подпись заявителя _____________

Подпись специалиста, принявшего документы _____________________.|

                                      (расшифровка подписи)

    Информация для определения среднедушевого дохода семьи

               Раздел 1. Сведения о составе семьи

 (указываются только родители и их несовершеннолетние дети)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Отношение к работе, учебе

           Раздел 2. Сведения о доходах семьи

N п/п	Виды дохода	Кем получен доход	Сумма дохода (руб.)	Место получения дохода
1	2	3	4	5
	1. Заработная плата
1.1.	Все виды заработной платы (денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы и иные выплаты, полученные в связи с трудовой деятельностью (заполняется по данным справки 2 НДФЛ)
	2. Выплаты военнослужащим
2.1.	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам
	3. Социальные выплаты
3.1.	Пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами) и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров
3.2.	Денежные выплаты, установленные отдельными нормативными актами в качестве меры социальной поддержки
3.3.	Стипендии обучающимся, студентам
3.4.	Выплаты безработным гражданам
3.5.	Пособия по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности
3.6.	Пособие по уходу за ребенком и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях найма и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3 лет
3.7.	Ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
	4. Другие выплаты
4.1.	Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
4.2.	Суммы авторского вознаграждения, в том числе выплачиваемого штатным работникам редакций газет, журналов и иных средств массовой информации
4.3.	Доходы от занятий предпринимательской деятельностью (в том числе без образования юридического лица), полученные в связи с деятельностью в качестве адвоката, нотариуса, а также занимающегося частной практикой
4.4.	Алименты, получаемые членами семьи
4.5.	Иные доходы (указать вид дохода)

     Иных доходов не имею.

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Дата "___" ____________ 20___ г. Подпись заявителя ____________

             Расписка-уведомление

Запрос и документы гр. _____________________________

Регистрационный номер запроса ______________________

Перечень документов	Дата	Принял (Ф.И.О., подпись должностного лица)
1.
2.
3.
4.
5.