Приложение N 1. Заявление о выдаче лицензии

Приложение N 1
к административному регламенту

____________ N ________

                                            В министерство экономического

       (дата)                               развития Астраханской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                          о выдаче лицензии

Организация: ____________________________________________________________

                       (полное и (или) сокращенное наименование

_________________________________________________________________________

      и организационно-правовая форма юридического лица(организации)

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН/КПП _________________________________________________________________

Место нахождения организации: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Просит выдать лицензию

на розничную продажу алкогольной продукции

на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг

общественного питания ___________________________________________________

                                     (нужное подчеркнуть)

по    месту(-ам)   нахождения   обособленного(-ых)     подразделения(-ий)

организации  (адрес  обособленного подразделения/ КПП по месту нахождения

обособленного подразделения):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Номер расчетного счета в банке __________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Срок, на который испрашивается лицензия _________________________________

Способ взаимодействия: лично, почтой, в электронной форме

                         (нужное подчеркнуть)

Место получения лицензии: министерство, МФЦ

                         (нужное подчеркнуть)

Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации                          _______________________

МП                                                      Фамилия И.О.