Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу ТФОМС
Свердловской области
от 26.08.2019 г. N 353

Таблица 1.1

          Сведения о структурных подразделениях медицинской

                организации, участвующей в реализации

                    Территориальной программы ОМС

Код МО	Наименование МО	Тип структурной единицы 1 - подразделение; 3 - ОВП; 4 - ФАП	Код структурного подразделения *	Код структурного подразделения руководителя подразделения **	Полное наименование структурного подразделения	Краткое наименование структурного подразделения	Фактический адрес структурного подразделения (адрес осуществления МП) в соответствии с лицензией на медицинскую деятельность	Должность руководителя структурного подразделения	ФИО, руководителя структурного подразделения	Телефон руководителя структурного подразделения.	Телефон регистратуры подразделения (при наличии)	График работы АПП/ОВП/ФАП
												В рабочие дни (часы работы)	В субботу
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
Заполняется по данным Структуры МО А61 "Паспорт МО"										правила значения поля: 8 - код города (3-5 цифр) - номер (5-7 цифр)

     *  заполняется  в  соответствии  с  А61  "Паспорт МО", по следующему

правилу:

     1.  для  типа  структурной единицы "1 - подразделение" - указывается

код  подразделения:  1-2  цифры  (в  случае  отсутствия  в МО структурных

подразделений (в лицензии один адрес), указывается "О").

     2.  для  типов  структурной единицы "3 - участок (ОВП)" и "4 - пункт

(ФАП)"-  указывается Код отделения в реестре МП: 5-8 цифр (XXXXYYZZ), где

ХХХХ  -  код  отделения (>0), YY - код участка, ОВП (>0), ZZ - код пункта

ФАП (>0).

     **  Заполняется,  если  у  нескольких структурных подразделений один

руководитель.  Указывается  код  подразделения,  в котором территориально

работает руководитель данного структурного подразделения.

Руководитель медицинской организации _____________________/______________

                                              (ФИО, Подпись)

                                М.П. "____" _________________ 20___