Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу ТФОМС
Свердловской области
от 26.08.2019 г. N 353

Таблица 3

     Блок   "Лицензионные    данные"   (в  соответствии  с Постановлением

Правительства РФ от 16.04.2012 N 291)

Вид деятельности	Наименование лицензирующего органа	Номер лицензии	Дата начала действия лицензии	Дата окончания действия лицензии/ Дата досрочного прекращения деятельности лицензии	Номер приказа	Дата приказа	Статус решения
1	2	3	4	5	6	7	8
Медицинская деятельность	1 - М3 СО; 2-РЗН

     В  соответствии с Приказом М3 РФ от 11.03.2013 N 121н, Приказом ФОМС

от 07.04.2011 N 79

Тип структурной единицы	Код структурного подразделения, в том числе ОВП АП *	Фактический адрес структурных подразделений (адрес осуществления МП) в соответствии с лицензией на медицинскую деятельность	Условия оказания МП	Виды медицинской помощи, оказываемой МО в рамках ТП ОМС	Перечень работ и услуг, указанных в Уведомлении (в рамках территориальной программы ОМС)	Коды профилей медицинской помощи, оказываемой МО по указанному виду медицинской помощи в рамках ТП ОМС
9	10	11	12	13	14	15
1 - подразделение; 3 - ОВП; 4 - ФАП	данные А61 "Паспорт МО	данные МИАЦ/ А61 "Паспорт, МО"	в соответствии с Классификатором видов условий оказания МП (V006)	в соответствии с Классификатором видов МП (V008)	в соответствии с Классификатором работ (услуг) при лицензировании медицинской помощи - (V003)	в соответствии с адаптированным Классификатором профилей медицинской помощи (V002)

     *  заполняется  в  соответствии  со  структурой МО, отраженной в А61

"Паспорт МО", по следующему правилу:

     1.  для  типа  структурной единицы "1 - подразделение" - указывается

код  подразделения:  1-2  цифры  (в  случае  отсутствия  в МО структурных

подразделений (в лицензии один адрес), указывается "0"),

     2.  для  типов  структурной  единицы  "3-участок (ОВП)" и "4 - пункт

(ФАП)"-  указывается Код отделения в реестре МП: 5-8 цифр (XXXXYYZZ), где

ХХХХ  -  код  отделения (>0), YY - код участка, ОВП (>0), ZZ - код пункта

ФАП (>0).

__________________/___________________/________________

           (Должность, ФИО, Подпись)

                                    М.П. "___" ______________ 20____