Приложение N 2

Приложение N 2
к Регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача решения о согласовании или
об отказе в согласовании перепланировки
и (или) переустройства жилого помещения"

___________________________________________

(наименование органа местного самоуправления

___________________________________________

муниципального района муниципального образования)

___________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании самовольно произведённого переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

от __________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

____________________________________________________________________ _

жилого помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося

____________________________________________________________________ _

в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

____________________________________________________________________ _

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

____________________________________________________________________ _

порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, ,организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: __________________________________

(указывается полный адрес:

____________________________________________________________________ _

субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

____________________________________________________________________ _

улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ____________________________________

____________________________________________________________________ _

Прошу согласовать самовольно произведённое

____________________________________________________________________ _

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании __________________________

(права собственности,

____________________________________________________________________ _

договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "____" ____________ г. N___:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

_____________________________

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) __________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

____________________________________________________________________ _

на перепланируемое и (или) переустраиваемое жилое помещение с (отметкой:

____________________________________ на _______________________ листах;

подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) перепланировки и (или) переустройства жилого помещения на ___________ листах;

3) техническое заключение проектной организации о соответствии фактически произведенных работ требованиям строительных норм и правил на ___________ листах;

4) выкопировка с экспликацией помещения до и после перепланировки и (или) переустройства на ___________ листах;

5) технический паспорт самовольно перепланированного и (или) переустроенного жилого помещения на ___________ листах;

6) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения перепланировки и (или) переустройства жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ___________ листах;

7) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на перепланировку и (или) переустройство жилого помещения (при необходимости) на ___________ листах;

8) документы, подтверждающие рассмотрение органом государственной жилищной инспекции факта административного правонарушения и привлечения к ответственности лица, выполнившего самовольное переустройство и (или) перепланировку (протокол об административном правонарушении, постановление по делу об административном правонарушении, квитанции об оплате штрафа), на ___________ листах;

9) иные документы: __________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"___" __________ 20___ г.
(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"___" __________ 20___ г.
(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

_____________________________

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" __________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления __________________

Выдана расписка в получении документов "___" __________ 20___ г. N______

Расписку получил "___" __________ 20___ г.

_______________________________

(подпись заявителя)

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)