Приложение 1. Заявление об исправлении технической ошибки

Приложение 1
к Регламенту

                                Заявление

                    об исправлении технической ошибки

N	В Администрацию _____________________
1.	заявитель (отметить знаком "V")		для физ. лиц: фамилия, имя, отчество (при наличии); для юр. лиц: полное наименование, ОГРН;		документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты
		физическое лицо (гражданин)
		юридическое лицо
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)			_______________________
					(дополнительно указывается дата рождения ребенка или орган ЗАГСа, Тюменской области, зарегистрировавший рождение ребенка, либо номер, дата приказа (постановления) об установлении опеки (попечительства) и наименование органа, его издавшего)*
					* строка заполняется законным представителем ребенка или опекуном (попечителем) заявителя, не представившим документ, подтверждающий его полномочия законного представителя
2.	Прошу исправить техническую ошибку в ________________________________ __________________________________________________________________
	(указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам муниципальной услуги, в котором допущена ошибка)
	заключающуюся в ___________________________________________________
	(указать, в чем заключается ошибка (опечатка) и (по возможности), чем это подтверждается)
3.	Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")			выдать в ходе личного приема в МФЦ ___________________________________________ **
				** данный способ получения результата доступен в случае предоставления муниципальной услуги через МФЦ
				направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу
				направить в форме электронного документа на указанный выше адрес электронной почты
				Выдать лично в Администрации __________________
дата			подпись заявителя (представителя заявителя)			ФИО заявителя (представителя заявителя)
Подпись уполномоченного лица
____________________________/_________________________________/ФИО
"_____" _____________ вх. N _________