Приложение N 1. Справка о причитающейся субсидии на уплату страховой премии

Приложение N 1
к приказу Департамента
Смоленской области
по сельскому хозяйству
и продовольствию
от 16.07.2019 N 0112

Справка
о причитающейся субсидии на уплату страховой премии

_________________________________________________________________________

       (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

Наименование страховой организации, с которой заключен договор сельскохозяйственного страхования с государственной поддержкой

_________________________________________________________________________

Номер договора страхования: ______________ Дата заключения: _____________

N п/п	Наименование объекта страхования	Страховая сумма (S) (рублей)	Начисленная страховая премия (Р) (рублей)	Уплаченная страховая премия (рублей)	Страховой тариф (%)	Участие страхователя в страховании рисков (%)	Предельный размер ставки для расчета размера субсидии*(1) (R) (%)	Размер субсидии (W) (рублей):
								при условии, что страховой тариф не превышает или равен предельному размеру ставки	при условии, что страховой тариф превышает предельный размер ставки
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Итого					Х	Х	Х

------------------------------

*(1) В соответствии с Планом сельскохозяйственного страхования на 2019 год, утвержденного Приказом Минсельхоза России от 04 марта 2019 года N 92.

Руководитель ______________/______________________/

                (подпись)   (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер _____________/______________________/

                    (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

"_____" __________________ 201__ г.