Приложение

Приложение
к постановлению Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 28.08.2019 N 350

Приложение
к Порядку предоставления ежемесячной
денежной компенсации расходов
на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг отдельным
категориям граждан, предусмотренным
Законом Чувашской Республики
"О форме предоставления мер
социальной поддержки по оплате
жилого помещения и коммунальных
услуг отдельным категориям граждан"

КУ "Центр предоставления
мер социальной поддержки"
Минтруда Чувашии"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

_________________________________________________________________________

     Адрес места жительства _____________________________________________

                              (указывается полный адрес места постоянного

_________________________________________________________________________

       или преимущественного проживания на основании документа,

_________________________________________________________________________

   подтверждающего регистрацию по месту жительства или пребывания)

     Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_________________________________________________________________________

     Контактный телефон _________________________________________________

Сведения о совместно проживающих лицах, о родственных связях с совместно проживающими лицами (дети указываются по очередности рождаемости (усыновления):

N пп	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)	Число, месяц, год рождения	Степень родства

Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг по категории (нужное подчеркнуть):

инвалид войны;

участник Великой Отечественной войны;

участник Великой Отечественной войны, ставший инвалидом вследствие общего заболевания, трудового увечья или других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий);

военнослужащий, лицо рядового и начальствующего состава органов внутренних дел, войск национальной гвардии, Государственной противопожарной службы, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, ставшие инвалидами вследствие ранения, контузии или увечья, полученных при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей);

лицо, награжденное знаком "Жителю блокадного Ленинграда", признанное инвалидом вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий);

ветеран боевых действий;

бывший несовершеннолетний узник концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период второй мировой войны;

бывший несовершеннолетний узник концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период второй мировой войны, признанный инвалидом вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (за исключением лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий);

член семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий, военнослужащего, лица рядового и начальствующего состава органов внутренних дел, войск национальной гвардии, Государственной противопожарной службы, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы и органов государственной безопасности, погибшего при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), погибшего в Великой Отечественной войне лица из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, погибшего работника госпиталей и больниц города Ленинграда;

гражданин, имеющий право на меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с Законом Российской Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС", федеральными законами "О социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча", "О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне", постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 27 декабря 1991 г. N 2123-I "О распространении действия Закона РСФСР "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска";

инвалид, имеющий право на меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с Федеральным законом "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации";

семья, имеющая ребенка-инвалида.

Ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг прошу перечислять (указать нужное):

     на счет N ________________________________________________, открытый

в ______________________________________________________________________;

                   (наименование кредитной организации)

через почтовое отделение _______________________________________________.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" даю свое согласие КУ "Центр предоставления мер социальной поддержки" Минтруда Чувашии, а также Минтруду Чувашии на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях предоставления ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной для реализации права на ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласие может быть отозвано мною путем подачи письменного заявления в адрес КУ "Центр предоставления мер социальной поддержки" Минтруда Чувашии, а также Минтруда Чувашии.

Об ответственности за представление недостоверных сведений предупрежден(а).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

4. ______________________________________________________________

5. ______________________________________________________________

____________________ __________________________

     (дата)             (подпись заявителя)

Заполняется в случае подачи заявления
уполномоченным лицом

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

            уполномоченного лица и адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

       (наименование, серия, номер документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

                уполномоченного лица, кем и когда выдан)

     Полномочия уполномоченного лица подтверждены _______________________

                                                   (указать наименование

________________________________________________________________________.

 и реквизиты документа, подтверждающего полномочия уполномоченного лица)

     Данные,   указанные   в   заявлении,   соответствуют  представленным

документам.

     Заявление  о назначении ежемесячной денежной компенсации расходов на

оплату жилого помещения и коммунальных услуг гражданина (гражданки)

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

зарегистрировано	принял
регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

Расписка-уведомление

     Заявление  о назначении ежемесячной денежной компенсации расходов на

оплату  жилого  помещения  и  коммунальных  услуг  и документы гражданина

(гражданки)

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

зарегистрировано	принял
регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста