Приложение 1. Ходатайство о переводе земель из одной категории в другую (о переводе земельных участков из состава земель одной категории в другую)

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Отнесение
земель или земельных участков, находящихся в
муниципальной собственности или государственная
собственность на которые не разграничена, к
определенной категории земель, перевод земель
или земельных участков в составе таких земель
из одной категории в другую, за исключением
земель сельскохозяйственного назначения"

В ______________________________________ (наименование уполномоченного органа) от ______________________________________ (наименование заявителя, ФИО гражданина) ________________________________________ (адрес, место жительства, реквизиты документа удостоверяющего личность, peг. номер записи ЕГРЮЛ, ЕГРИП ИНН налогоплательщика) почтовый адрес: __________________________ телефон _________________________________ адрес электронной почты: __________________

Ходатайство
о переводе земель из одной категории в другую (о переводе земельных
участков из состава земель одной категории в другую)

Прошу перевести земельный участок с кадастровым номером

из категории земель ___________________________________________________

в категорию земель____________________________________________________

для _________________________________________________________________

              (указывается обоснование перевода земельного участка)

земельный участок предоставлен

____________________________________________________________________ _

                   (указывается правообладатель земельного участка)

на праве _____________________________________________________________

              (указывается вид права, на котором предоставлен земельный участок)

К ходатайству прилагаются следующие документы:

1) ___________________________________________________________________

2) ___________________________________________________________________

3) ___________________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги,

прошу выдать (направить):

нарочно в МФЦ

нарочно в уполномоченном органе

посредством почтовой связи

посредством электронной связи

Согласие на обработку персональных данных

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие (а также согласие представляемого мною лица) на обработку персональных данных (далее - согласие), которое дается администрации Нижневартовского района (муниципальному бюджетному учреждению Нижневартовского района "Управление имущественными и земельными ресурсами" (их должностным лицам)) на осуществление следующих действий с указанными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги "Отнесение земель или земельных участков, находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена, к определенной категории земель, перевод земель или земельных участков в составе таких земель из одной категории в другую, за исключением земель сельскохозяйственного назначения", в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе уполномоченным органом местного самоуправления, в целях предоставления указанной муниципальной услуги.

Согласие дается в отношении персональных данных, содержащихся в настоящем ходатайстве, в представленных с ним документах, а также в отношении персональных данных, включаемых в документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги. Согласие действует до момента отзыва такого согласия. Отзыв согласия осуществляется путем направления письменного обращения об отзыве согласия в администрацию Нижневартовского района (муниципальное бюджетное учреждение Нижневартовского района "Управление имущественными и земельными ресурсами") лично либо посредством почтового отправления и действует со дня получения указанным органом такого обращения.

"__" ________201__г.

Заявитель (представитель) _____________________________________   _______________

                                               (фамилия, имя, отчество полностью)              (подпись)