Приложение 3. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

В____________________________________________________________

(уполномоченный орган местного самоуправления)

от____________________________________________________________

(фамилия, имя и (при наличии) отчество,

____________________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность

_____________________________________________________________

для физического лица; наименование юридического лица)

Место жительства (место нахождения):

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

ОГРН_________________________________________________________

(для юридических лиц, зарегистрированных на территории Российской Федерации) ИНН__________________________________________________________

(для юридических лиц, зарегистрированных на территории Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка

(части земельного участка) с кадастровым номером (при наличии): __________

__________________________________________________________________

                            (в случае, если границы подлежат уточнению)

Дополнительно сообщаю следующую информацию:

1. Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории (если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом)

___________________________________________________________________

2. Кадастровый номер исходного земельного участка или земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка (в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в единый государственный реестр недвижимости)

___________________________________________________________________

3. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов (из числа предусмотренных Земельным кодексом Российской Федерации)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

4. Вид права

__________________________________________________________

5. Цель использования земельного участка

___________________________________________________________________

6. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд (в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд)

___________________________________________________________________

7. Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории (в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом)

___________________________________________________________________

8. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем К заявлению прилагаются:

__________________________________________________________________

1. Документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Схема расположения земельного участка (в случае, если испрашиваемый земельный участок предстоит образовать и отсутствует проект межевания территории, в границах которой предстоит образовать такой земельный участок)

___________________________________________________________________

3. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в случае, если с заявлением о предварительном согласовании предоставления земельного участка обращается представитель заявителя)

__________________________________________________________________

4. Заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства (в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо)

__________________________________________________________________

5. Проектная документация лесных участков в случае, если подано заявление о предварительном согласовании предоставления лесного участка за исключением лесного участка, образуемого в целях размещения линейного объекта

___________________

6. Подготовленный садоводческим или огородническим некоммерческим товариществом реестр членов такого товарищества в случае, если подано заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка или о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование такому товариществу

___________________________________________________________________

В соответствии с пунктом 12 статьи 39.15 Земельного кодекса Российской Федерации даю согласие о предварительном согласовании предоставления земельного участка, который предстоит образовать, в соответствии с иной схемой расположения земельного участка, отличающейся от прилагаемой к настоящему заявлению.

К заявлению прилагаю копию документа, удостоверяющего личность (удостоверяющего личность представителя заявителя, если заявление представляется

представителем заявителя) в виде электронного образа такого документа_, а также

доверенность в виде электронного образа такого документа (в случае представления заявления представителем заявителя, действующим на основании доверенности) ____________________________________________________________

____________________________________ Дата, подпись

(для физических лиц)

__________________________ Должность, подпись, печать

(для юридических лиц)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

в виде бумажного документа, который получу непосредственно при

личном обращении

в виде бумажного документа, который должен быть направлен

уполномоченным органом посредством почтового отправления

в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте,

ссылка на который должна быть направлена уполномоченным органом

посредством электронной почты

в виде электронного документа, который должен быть направлен

уполномоченным органом посредством электронной почты

Даю свое согласие администрации Нижневартовского района, муниципальному бюджетному учреждению Нижневартовского района "Управление имущественными и земельными ресурсами" (его должностным лицам) в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов администрацией Нижневартовского района, муниципальным бюджетным учреждением Нижневартовского района "Управление имущественными и земельными ресурсами" по существу.

____________________Дата, подпись

(для физических лиц)