Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 5. Уведомление об исполнении работодателями и заказчиками работ (услуг) обязательств по выплате заработной платы (вознаграждения) иностранному гражданину (лицу без гражданства) - высококвалифицированному специалисту (форма)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

 

Приложение N 5
к приказу МВД России
от 04.06.2019 N 363

 

ФОРМА

 

                                Уведомление
    об исполнении работодателями и заказчиками работ (услуг) обязательств
          по выплате заработной платы (вознаграждения) иностранному
         гражданину (лицу без гражданства) - высококвалифицированному
                                специалисту

 

Настоящее уведомление представляется в:
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
      (наименование структурного подразделения ГУВМ МВД России или
       территориального органа МВД России на региональном уровне)

 

                                                                    +-+     +-+
1. Статус работодателя или заказчика работ (услуг) (Нужное отметить |X| или |V|):
+-+                                  +-+                            +-+     +-+
| |                                  | | - филиал, представительство иностранного юридического
| | - российская коммерческая        | | лица, аккредитованные в установленном порядке на
| | организация                      | | территории Российской Федерации
+-+                                  +-+
+-+                                  +-+
| |                                  | | - российская профессиональная образовательная организация
| | - российская научная организация | | или образовательная организация высшего образования
| |                                  | |
+-+                                  +-+
+-+                                  +-+
| |                                  | | - иная российская организация, осуществляющая научную,
| | - российское учреждение          | | научно-техническую инновационную деятельность,
| | здравоохранения                  | | экспериментальные разработки, испытания, подготовку кадров
+-+                                  +-+

 

1.1. Основной вид экономической деятельности в
соответствии с Общероссийским классификатором       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
видов экономической деятельности (ОКВЭД):           | | | | | | | | | | | | |
                                                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                                                   (кодовое обозначение вида)

 

1.2. Сведения о работодателе или заказчике работ (услуг)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
(полное наименование юридического лица/филиала иностранного юридического
          лица/представительства иностранного юридического лица)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

                           Оборотная сторона

 

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
  (для юридических лиц - основной государственный регистрационный номер
записи в Едином государственном реестре юридических лиц, для филиалов или
представительств иностранных юридических лиц - основной номер документа,
     подтверждающего факт аккредитации филиала или представительства
           иностранного юридического лица, кем и когда выдан)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
 (номер свидетельства о постановке на учет в налоговом органе, ИНН, КПП)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
    (адрес места нахождения работодателя или заказчика работ (услуг):
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
(почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, населенный
                    пункт, улица, дом, корпус, офис)
                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Телефон         | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 

2. Сведения о высококвалифицированном специалисте:
                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
2.1. Фамилия      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
2.2. Имя        | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
2.3. Отчество (при наличии)   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                              +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
2.4. Гражданство    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                    +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
2.5. Место          | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
рождения            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                     (государство, населенный пункт)

 

                     +-+-+ +-+-+  +-+-+-+-+         +-+   +-+
2.6. Дата рождения   | | | | | |  | | | | |    Пол: | |М  | |Ж
                     +-+-+ +-+-+  +-+-+-+-+         +-+   +-+
                   (число) (месяц) (год)
2.7. Документ,                         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
удостоверяющий личность:               | | | | | | | | | | | | | | | | | |
                                       +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                                                  (наименование)
      +-+-+-+-+-+-+    +-+-+-+-+-+-+-+-+               +-+-+ +-+-+  +-+-+-+-+
Серия | | | | | | |  N | | | | | | | | |  Дата выдачи  | | | | | |  | | | | |
      +-+-+-+-+-+-+    +-+-+-+-+-+-+-+-+               +-+-+ +-+-+  +-+-+-+-+
                                                     (число) (месяц)  (год)
            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Кем выдан   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
2.8. Адрес постановки на учет по месту+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
пребывания или адрес регистрации по   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
месту жительства:                     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
(почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, населенный пункт,
                          улица, дом, корпус, квартира)

 

2.9. Дата постановки на учет        +-+-+ +-+-+  +-+-+-+-+
по месту временного пребывания      | | | | | |  | | | | |
                                    +-+-+ +-+-+  +-+-+-+-+
                                  (число) (месяц)  (год)

 

3. Сведения о разрешении на работу:
            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
3.1. Серия  | | | | | | | | | | | | | | |    N | | | | | | | | | | | | | | | |
            +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                   +-+-+ +-+-+  +-+-+-+-+
3.2. Дата выдачи   | | | | | |  | | | | |
                   +-+-+ +-+-+  +-+-+-+-+
                 (число) (месяц) (год)
                     +-+-+ +-+-+  +-+-+-+-+        +-+-+ +-+-+  +-+-+-+-+
3.3. Срок действия с | | | | | |  | | | | |    по  | | | | | |  | | | | |
                     +-+-+ +-+-+  +-+-+-+-+        +-+-+ +-+-+  +-+-+-+-+
                   (число) (месяц) (год)          (число) (месяц) (год)

 

3.4. Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности) по трудовому
или гражданско-правовому договору:
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
3.5. Территория действия:
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
                     (субъект Российской Федерации)
4. Сведения о трудовом или гражданско-правовом договоре на выполнение работ
(оказание услуг) с иностранным гражданином (лицом без гражданства):

 

                       +-+-+ +-+-+  +-+-+-+-+
4.1. Дата заключения   | | | | | |  | | | | |
                       +-+-+ +-+-+  +-+-+-+-+
                     (число) (месяц)  (год)
                       +-+-+ +-+-+  +-+-+-+-+      +-+-+ +-+-+  +-+-+-+-+
4.2. Срок действия: с  | | | | | |  | | | | |   по | | | | | |  | | | | |
                       +-+-+ +-+-+  +-+-+-+-+      +-+-+ +-+-+  +-+-+-+-+
                     (число) (месяц)  (год)      (число) (месяц)  (год)
                  +-+
4.3. Бессрочный:  | |
                  +-+
                                                               +-+     +-+
5. Сведения об исполнении обязательств по выплате    (Нужное   |Х| или |V|):
заработной платы (вознаграждения)                     отметить +-+     +-+
(информация указывается помесячно):

 

                    +-+-+ +-+-+  +-+-+-+-+      +-+-+ +-+-+  +-+-+-+-+
5.1. За период:  с  | | | | | |  | | | | |   по | | | | | |  | | | | |
                    +-+-+ +-+-+  +-+-+-+-+      +-+-+ +-+-+  +-+-+-+-+
                  (число) (месяц)  (год)      (число) (месяц)  (год)
                    +-+           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+         +-+-+
полностью           | |, в объеме | | | | | | | | | | |  рублей | | | копеек
                    +-+           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+         +-+-+
                    +-+           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+         +-+-+
частично            | |, в объеме | | | | | | | | | | |  рублей | | | копеек
                    +-+           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+         +-+-+
                                         +-+-+-+-+-+-+-+-+         +-+-+
не исполнено обязательств по выплате     | | | | | | | | |  рублей | | | копеек
заработной платы (вознаграждения)        +-+-+-+-+-+-+-+-+         +-+-+

 

                               Оборотная сторона

 

в объеме            +-+-+ +-+-+  +-+-+-+-+      +-+-+ +-+-+  +-+-+-+-+
За период:      с   | | | | | |  | | | | |   по | | | | | |  | | | | |
                    +-+-+ +-+-+  +-+-+-+-+      +-+-+ +-+-+  +-+-+-+-+
                  (число) (месяц)  (год)      (число) (месяц)  (год)
                    +-+           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+         +-+-+
полностью           | |, в объеме | | | | | | | | | | |  рублей | | | копеек
                    +-+           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+         +-+-+
                    +-+           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+         +-+-+
частично            | |, в объеме | | | | | | | | | | |  рублей | | | копеек
                    +-+           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+         +-+-+
                                         +-+-+-+-+-+-+-+-+         +-+-+
не исполнено обязательств по выплате     | | | | | | | | |  рублей | | | копеек
заработной платы (вознаграждения)        +-+-+-+-+-+-+-+-+         +-+-+
в объеме            +-+-+ +-+-+  +-+-+-+-+      +-+-+ +-+-+  +-+-+-+-+
За период:      с   | | | | | |  | | | | |   по | | | | | |  | | | | |
                    +-+-+ +-+-+  +-+-+-+-+      +-+-+ +-+-+  +-+-+-+-+
                  (число) (месяц)  (год)      (число) (месяц)  (год)
                    +-+           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+         +-+-+
полностью           | |, в объеме | | | | | | | | | | |  рублей | | | копеек
                    +-+           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+         +-+-+
                    +-+           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+         +-+-+
частично            | |, в объеме | | | | | | | | | | |  рублей | | | копеек
                    +-+           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+         +-+-+
                                         +-+-+-+-+-+-+-+-+         +-+-+
не исполнено обязательств по выплате     | | | | | | | | |  рублей | | | копеек
заработной платы (вознаграждения)        +-+-+-+-+-+-+-+-+         +-+-+
в объеме
                    +-+-+ +-+-+  +-+-+-+-+      +-+-+ +-+-+  +-+-+-+-+
5.2. Итого       с  | | | | | |  | | | | |   по | | | | | |  | | | | |
за период:          +-+-+ +-+-+  +-+-+-+-+      +-+-+ +-+-+  +-+-+-+-+
                  (число) (месяц)  (год)      (число) (месяц)  (год)
           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+         +-+-+
в объеме   | | | | | | | | | | | | |  рублей | | | копеек
           +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+         +-+-+
6. Об ответственности  за  сообщение  ложных  сведений   в  уведомлении  или
представление поддельных документов предупрежден. С обработкой, передачей  и
хранением персональных данных согласен. Достоверность сведений, изложенных в
настоящем уведомлении, подтверждаю:
____________________________________________________________________________
      (должность, подпись и фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,
 уполномоченного от имени работодателя (заказчика работ, услуг) подписывать
                                 уведомление)
"___"_____________ 20__ г.
Уведомление подано по доверенности N _________ от "___"_____________ 20__ г.
Паспортные данные лица, подавшего уведомление по доверенности:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
____________________________________________________________________________
Серия: ____________ Номер: ______________ Выдан: "___"______________ 20__ г.
Кем выдан: __________________________________  _____________________________
                                                  (подпись лица, подающего
                                                уведомление по доверенности)