Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги для физических лиц

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Денежная выплата
гражданам, оказавшимся
в трудной жизненной ситуации"

N запроса

Данные заявителя (физического лица)*

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

-----------------------------

* Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в соответствии с административным регламентом на оказание услуги

Запрос

Прошу оказать мне муниципальную социальную помощь (поддержку) в форме денежной выплаты в связи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о получении материальной помощи из других источников (страховые выплаты, благотворительная и иная помощь)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Денежную выплату прошу __________________________________________________

                          (выдать наличными/перечислить на лицевой счет

                                      (указать номер счета)

Прошу при оказании мне муниципальной социальной поддержки в связи с трудной жизненной ситуацией в форме денежной выплаты принять к сведению моё Согласие, предоставляемое в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", на обработку моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес (регистрации) проживания, контактный телефон, семейное положение, доходы, социальное положение, имущественное положение, место и условия работы, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, данные документа, удостоверяющего личность, сведения о поступлении средств на лицевые счета (номера лицевых счетов).

Настоящее согласие дано мной с даты подписания данного заявления и действует бессрочно.

Представлены следующие документы

1
2
3
4
5
6

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО