Приложение

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 28 августа 2019 г. N 1670-п

Приложение N 6
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 24 января 2014 г. N 64-п

Форма

        Территориальный регистр пациентов с тяжелой бронхиальной

             астмой, нуждающихся в применении генно-инженерных

                     биофармацевтических препаратов

Фамилия, имя, отчество пациента _________________________________________

Дата рождения _________ Телефон _______________ E-mail: _________________

Место жительства (по прописке/фактическое) ______________________________

_________________________________________________________________________

Род занятий, профессия __________________________________________________

СНИЛС ___________________ Страховой полис ОМС ___________________________

Группа инвалидности ___ Дата визита ____ Дата следующего визита _________

Медицинская организация (МО), в которой наблюдается пациент _____________

_________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Контакт с аллергенами ___________________________________________________

Элиминация аллергенов/триггеров (да/нет, эффект элиминации) _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Курение, в том числе пассивное (количество пачка-лет) ___ Дата отказа ___

Профессиональная вредность (вид, длительность экспозиции) _______________

_________________________________________________________________________

Лекарственная непереносимость ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Регистрация нежелательного явления ______________________________________

Текущий объем терапии ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Техника ингаляций, приверженность терапии _______________________________

ГКС-зависимость (указать поддерживающую дозу, продолжительность приема) _

_________________________________________________________________________

Применение моноклональных антител (дата, МНН и продолжительность лечения)

_________________________________________________________________________

Аллерген-специфическая иммунотерапия (указать  лечебные аллергены,  схему

АСИТ и эффективность) ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фадиатоп _______ Общий IgE __________ дата _________ Масса тела _________

Immunocap (специфические IgE) _________________________ дата ____________

Кожные тесты с аллергенами ____________________________ дата ____________

Общий анализ крови ______________ мочи ________________ дата ____________

ЭКГ ___________________________________________________ дата ____________

Рентгенография (КТ) ОГК _______________________________ дата ____________

Костная денситометрия ___________________________________________________

ОФВ1 ______ ФЖЕЛ ________ ОФВ1/ФЖЕЛ _____ БДТ _________ Дата ____________

Клинический диагноз: фенотип ____________ степень тяжести _______________

ступень терапии ____ уровень контроля ____ сенсибилизация/аллергия ______

_________________________________________________________________________

_________________ Код основного диагноза по МКБ-10 ______________________

Сопутствующая профильная патология:   аллергический ринит,  конъюнктивит,

поллиноз, атопический дерматит, хр. риносинусит, полипоз носа и т.п. ____

_________________________________________________________________________

Сопутствующая прочая патология __________________________________________

_________________________________________________________________________

План ведения пациента ___________________________________________________

Технология: дневной стационар, круглосуточный стационар, режим ожидания _

Код КСГ _________ МНН генно-инженерного препарата

(ГИБП) __________________________________________________________________

Торговое наименование

ГИБП ____________________________________________________________________

Доза ГИБП на один случай, мг _________ Дата начала лечения ГИБП _________

Дата окончания лечения ГИБП _______ Нежелательное побочное действие ГИБП,

регистрация _____________________________________________________________

МО, в котором будет проводиться лечение ГИБП (наименование и код МО) ____

_________________________________________________________________________

Эффективность лечения ГИБП: абсолютное    число эозинофилов   крови и/или

мокроты до лечения ________________ после лечения _______________________

ОФВ1: до ____ после лечения ______ ACT/ACQ5 до ____ после лечения _______

Дата включения в регистр __________ дата исключения из регистра _________

Комментарии _____________________________________________________________