Приложение N 2. Заявление о постановке на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях
специализированного жилищного фонда на территории муниципального
образования "Город Мичуринск Тамбовской области-городской округ"

                                       Главе города Мичуринска Тамбовской

                                                                  области

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя,

                                             адрес места регистрации,

                                          места жительства, N телефона)

                          З А Я В Л Е Н И Е.

     Прошу   поставить  нас   на  учет   нуждающихся  в  жилом  помещении

специализированного жилого фонда в связи

с _______________________________________________________________________

Состав семьи _____ человек (а):

1. Супруг(а) - __________________________________________________________

                          (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Паспорт: серия _________ N _________, выдан "___" ________________ г.,

________________________________________________________________________;

                           (кем, когда)

2. Сын (дочь) - ________________________________________________________,

                           (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка старше 14 лет):

                 (нужное подчеркнуть)

серия _________ N _________, выдан "___" ________________ г.,

________________________________________________________________________;

                           (кем, когда)

3. Сын (дочь) - ________________________________________________________,

                           (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка старше 14 лет):

                 (нужное подчеркнуть)

серия _________ N _________, выдан "___" ________________ г.,

________________________________________________________________________;

                           (кем, когда)

В настоящее время я и члены моей семьи  жилых  помещений  для  постоянной

проживания на территории города Мичуринска _____________________________.

                                                  (не имеем, имеем)

Согласны на обработку персональных данных.

"___" ______________ 20___ г.             _________________

                                              (подпись)