|
N
|
В Администрацию города Тюмени
|
|
1.
|
Заявитель
|
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)
|
Полное наименование юридического лица и ОГРН
|
контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
|
|
|
физическое лицо (гражданин)
|
|
|
|
|
|
|
юридическое лицо
|
|
|
|
|
|
|
Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
|
|
|
|
|
|
В соответствии с Градостроительным кодексом РФ, Правилами землепользования и застройки города Тюмени, утвержденными решением Тюменской городской Думы от 30.10.2008 N 154, прошу предоставить
|
|
|
разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства объекта капитального строительства;
|
|
|
разрешение на отклонение от предельных параметров реконструкции объекта капитального строительства
|
|
в отношении объекта капитального строительства ___________________________
|
|
(указывается назначение (наименование) объекта капитального строительства)
|
|
расположенного по адресу: ______________________________________________ _____________________________________________________________________,
|
|
на земельном участке с кадастровым номером _____________________________
|
|
Наименование параметра
|
Место отклонения
|
Предельные параметры разрешенного строительства, реконструкции объекта капительного строительства
|
|
Минимальный отступ от границы земельного участка
|
в точках: ____________ ____________________
|
______________ м.
|
|
(указать поворотные точки земельного участка, в границах которых запрашивается отклонение)
|
|
указанных в градостроительном плане земельного участка от ___________ N ________
|
|
Максимальный процент застройки земельного участка
|
____________________ ____________________
|
______________ %
|
|
(указать кадастровый номер земельного участка)
|
|
Максимальное количество этажей/максимальное количество надземных этажей
|
|
________________________
|
|
(количество этажей)
|
|
В связи с тем, что:
|
|
размеры земельного участка меньше установленных градостроительным регламентом минимальных размеров земельного участка ____________________;
|
|
(указывается фактическая ширина и (или) площадь земельного участка)
|
|
конфигурация, инженерно-геологические или иные характеристики земельного участка неблагоприятны для застройки ____________________________________
|
|
(указывается, в чем выражается неблагоприятность для застройки)
|
|
что подтверждается прилагаемым к настоящему заявлению * _________________ _____________________________________________________________________
|
|
(указать реквизиты документа, которым подтверждается наличие перечисленных выше условий)
|
|
|
|
Размещение объекта капитального строительства подтверждается указанной ниже схемой планировочной организации земельного участка **
|
|
Схема планировочной организации земельного участка в масштабе 1:500 ***
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* документы предоставляются заявителем по собственной инициативе;
|
|
** в случае, если к настоящему заявлению прилагается в качестве отдельного документа схема планировочной организации земельного участка, данный абзац (схема) не заполняется;
|
|
*** на схеме должно быть показано размещение объекта капитального строительства, в отношении которого запрашивается разрешение на отклонение с указанием параметров объекта капитального строительства (общая площадь, этажность, площадь застройки, границы зоны размещения объектов капитального строительства).
|
|
Способ получения результата муниципальной услуги
|
|
|
В виде электронного документа на указанный выше электронный адрес
|
|
При личном обращении *
|
|
|
Почтовым отправлением
|
|
|
|
|
Подпись заявителя (представителя заявителя):
|
Дата:
|
|
_________ ___________________
|
"__" ___________ ____ г.
|
|
(Подпись) (Инициалы, фамилия)
|
|
|
Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:
|
Дата:
|
|
_________ ___________________
|
"__" ___________ ____ г.
|
|
(Подпись) (Инициалы, фамилия)
|
|
* в случае, если заявление направлено посредством почтового отправления и заявителем выбран способ получения "При личном обращении", результат предоставления муниципальной услуги предоставляется в департаменте земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени, в иных случаях поступления заявления - в МФЦ
|
