Приложение 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги по
организации и проведению государственной
экологической экспертизы объектов регионального
уровня на территории Липецкой области

"__" ___________ 20__ г.

Начальнику управления экологии

и природных ресурсов

Липецкой области

Ф.И.О.

Направляем Вам документацию, подлежащую государственной экологической экспертизе, в соответствии со статьей 12 Федерального закона "Об экологической экспертизе":

____________________________________________________________________ _______

(название объекта государственной экологической экспертизы в именительном падеже)

Заказчик __________________________________________________________________

Дополнительная информация:

1. ________________________________________________________________________

(организации, инвестирующие денежные средства в реализацию объекта экологической экспертизы)

2. ________________________________________________________________________

(наименование разработчика представляемой документации)

3. ________________________________________________________________________

(предполагаемые сроки реализации объекта экологической экспертизы)

Плательщик (заявитель): ___________________________________________________

Реквизиты заявителя:

Юридический адрес: ________________________________________________________

Фактический адрес (местонахождение объекта): ______________________________

ИНН _________________ ОКПО ___________________ ОКВЭД ______________________

Тел./факс/адрес электронной почты (при наличии): __________________________

Банковские реквизиты ______________________________________________________

Работы по реализации объекта государственной экологической экспертизы не начаты.

Общественная экологическая экспертиза по объекту государственной экологической экспертизы не проводилась (в случае проведения общественной экологической экспертизы (ОЭЭ) указать срок проведения ОЭЭ, дату утверждения ОЭЭ и наименование органа, утвердившего заключение ОЭЭ).

Приложение: подробная опись документов, представляемых на государственную экологическую экспертизу, кол-во листов.

Руководитель _______________ (Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель (Ф.И.О.), телефон

Согласие
на обработку персональных данных (заполняется Заявителем (заказчиком), являющимся субъектом персональных данных)

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество)

(далее - субъект персональных данных), адрес: ____________________________,

паспорт: серия ____________ номер ____________, выдан _____________________

____________________________________________________________________ ______,

(наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи паспорта)

даю согласие управлению экологии и природных ресурсов Липецкой области (далее Управление) на обработку своих персональных данных.

Перечень персональных данных: фамилия, имя, отчество, адрес прописки, паспортные данные.

Обработка персональных данных осуществляется с целью реализации полномочий Управления в соответствии с распоряжением администрации Липецкой области от 28.05.2009 N 251-р.

Настоящее согласие действует в течение срока действия полномочий Управления по проведению государственной экологической экспертизы и может быть отозвано субъектом персональных данных на основании его письменного заявления.

Субъект персональных данных

__________/________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

"__" ___________ 20__ г.".