Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Свердловской области
от 29.08.2019 N 544-ПП

Форма

                              В территориальный отраслевой

                              исполнительный орган государственной власти

                              Свердловской области - Управление

                              социальной политики Министерства

                              социальной политики Свердловской области по

                              ___________________________________________

                                          (наименование территории)

                              __________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество родителя (законного

                                      представителя) ребенка)

                              проживающего _____________________________,

                                       (адрес места жительства, телефон)

                              имеющего документ, удостоверяющий личность

                              ___________________________________________

                              (вид документа, серия, номер, кем и когда

                                          выдан документ)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу поставить на учет для предоставления путевки моему ребенку ___

______________________________________________________________________ в:

        (фамилия, имя ребенка; полная дата рождения)

     1) санаторно-курортную     организацию     (санаторий,    санаторный

оздоровительный  лагерь  круглогодичного действия), расположенную (нужное

подчеркнуть):

     на территории Свердловской области;

     на побережье Черного моря на территории Краснодарского края;

     2) загородный    оздоровительный   лагерь,   расположенный   (нужное

подчеркнуть):

     на территории Свердловской области;

     на побережье Черного моря на территории Краснодарского края;

     на побережье Черного моря на территории Республики Крым.

     Вместе с тем сообщаю, что я:

     1)  являюсь  получателем  ежемесячного  пособия  на  ребенка: ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть);

     2)  являюсь  получателем  государственной  социальной помощи: ДА/НЕТ

(нужное подчеркнуть).

     При  предоставлении  путевки по тематическим сменам прошу принять во

внимание:

     1) участие моего ребенка в:

     областной  ежегодной  спартакиаде  детей и подростков, нуждающихся в

особой заботе государства "Город Олимпийских надежд";

     областном  фестивале-конкурсе  творчества  детей и подростков "Город

Мастеров";

     областном    фестивале   подростков  "Патриоты  России"  в  условиях

оборонно-спортивного лагеря;

     2)  желание  моего  ребенка  принять  участие  в  тематической смене

"Профсоюз" для детей из малоимущих семей.

     Категория ребенка (нужное подчеркнуть):

     ребенок, проживающий в малоимущей семье;

     ребенок, оставшийся без попечения родителей;

     ребенок-инвалид, ребенок с ограниченными возможностями здоровья;

     ребенок    -    жертва  вооруженных  и  межнациональных  конфликтов,

экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий;

     ребенок из семьи беженцев и вынужденных переселенцев;

     ребенок, оказавшийся в экстремальных условиях;

     ребенок - жертва насилия;

     ребенок с отклонениями в поведении;

     ребенок,    жизнедеятельность    которого    объективно  нарушена  в

результате  сложившихся  обстоятельств  и  который  не  может  преодолеть

данные обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи.

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  на   использование и обработку моих персональных данных по

технологиям   обработки   документов,   существующим в органах социальной

политики,   с   целью   оказания   мер   социальной поддержки по отдыху и

оздоровлению в следующем объеме:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата рождения;

     3) адрес места жительства;

     4)  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта,  наименование  органа,

выдавшего паспорт (иного документа, удостоверяющего личность);

     5) реквизиты документов, подтверждающих трудную жизненную ситуацию;

     6) сведения о доходах.

     Срок  действия  моего  согласия  считать  со  дня подписания данного

заявления: один год.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом    от   27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",

осуществляется    на   основании  моего  заявления,  поданного  в  органы

социальной защиты населения.

Дата ___________________ ________________/_______________________________

                            (подпись)         (расшифровка подписи)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________.

Дата ____________________ _______________/_______________________________

                              (подпись)       (расшифровка подписи)