Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных кандидата в члены Общественной палаты Пермского края от Законодательного Собрания Пермского края

Приложение 2
к порядку

                           В Законодательное Собрание Пермского края

                           от ______________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество,

                                   последнее - при наличии)

                           адрес____________________________________

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                           телефон _________________________________

                             Согласие

                на обработку персональных данных

         кандидата в члены Общественной палаты Пермского края

               от Законодательного Собрания Пермского края

Я,_______________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

                             (дата и место рождения)

паспорт _________________________________________________________________

       (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего паспорт)

_________________________________________________________________________

     в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года    N 152-ФЗ   "О персональных  данных"  с  целью  рассмотрения  моей

кандидатуры   для  утверждения   в  качестве  члена  Общественной  палаты

Пермского  края  в  соответствии  с  Законом  Пермского края от 13 января

2009  г. N 381-ПК "Об Общественной палате Пермского края" свободно, своей

волей    и  в  своем  интересе  даю  согласие  Законодательному  Собранию

Пермского  края,  находящемуся  по  адресу:  г. Пермь, ул. Ленина, 51, на

обработку,  а именно: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление,    уничтожение,    совершаемые    с    использованием   средств

автоматизации  или  без  использования  таких средств, своих персональных

данных:  фамилия,  имя,  отчество,  адрес  места жительства, дата и место

рождения,   пол,  образование,  место  работы  или  службы  и  занимаемая

должность,  род  занятий,  сведения  о  прошлом  месте  (местах) работы и

занимаемой    должности   (должностях),  сведения  о  наличии  наград   и

поощрений,  ученой  степени  и  звания, сведения о наличии или отсутствии

статуса  депутата,  о  партийной  принадлежности, членстве в общественных

объединениях  и движениях,  о гражданстве (в том числе сведения о наличии

двойного  гражданства  и  права  на  постоянное  проживание на территории

иностранного  государства), сведения о неснятой и непогашенной судимости,

семейном положении, контактный телефон.

     Даю  согласие  на  распространение  (размещение на официальном сайте

Законодательного  Собрания  Пермского  края)  информации  о  персональных

данных   с  указанием  только:  фамилии,  имени, отчества, даты рождения,

образования,  места  работы  или  службы  и  занимаемой  должности,  рода

занятий,  сведений  о  наличии  наград   и  поощрений,  ученой  степени и

звания,    о    партийной    принадлежности,   членстве   в  общественных

объединениях и движениях.

     Подтверждаю,    что    ознакомлен(а)       с  основными  положениями

Федерального  закона   от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ "О персональных

данных".

     Настоящее   согласие  может  быть  отозвано  в  письменной  форме  и

действует с даты  его подписания до отзыва.

     "___"  ___________  20 ___ г.

      _____________ /_____________________

        (подпись)         (расшифровка)