Приложение N 1. Анкета поступающего на военную службу по контракту в органы федеральной службы безопасности

Приложение N 1
к приказу ФСБ России
от 7 августа 2019 г. N 381

Форма

АНКЕТА поступающего на военную службу по контракту в органы федеральной службы безопасности (заполняется собственноручно)		Место для фотографии (4x6 см)
	1. Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)

2.	Изменяли ли Вы фамилию, имя или отчество (при наличии); если изменяли, то когда, где и по какой причине
3.	Число, месяц, год и место рождения (в соответствии с паспортом, а также свидетельством о рождении, если информация в свидетельстве о рождении не совпадает с данными в паспорте)
4.	Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)
5.	Гражданство (подданство); в случае изменения - когда и по какой причине, прежнее гражданство (подданство); наличие вида на жительство и (или) иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание на территории иностранного государства
6.	Национальность (указывается по желанию)
7.	Номера страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования и полиса обязательного медицинского страхования (если имеются)
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)
9.	Образование (уровень образования, когда и какие образовательные организации окончили, полученные квалификации и специальности, серии и номера документов об образовании)
10.	Имеете ли Вы ученую степень, ученое звание (когда присвоены, серии и номера дипломов, аттестатов)
11.	Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
12.	Рассматривалась ли Ваша кандидатура ранее для поступления на военную службу, государственную гражданскую службу и государственную службу иных видов, а также на работу в органы федеральной службы безопасности, Вооруженные Силы Российской Федерации, другие войска, воинские формирования и органы (где и когда)
13.	Прохождение военной службы по призыву или контракту; воинское звание, наличие удостоверения гражданина, подлежащего призыву на военную службу, или военного билета (серия, номер, кем и когда выдан)
14.	Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме)
15.	Имеете ли Вы заграничный паспорт (серия, номер, кем выдан, когда и на какой срок)
16.	Пребывание за границей (где, когда, с какой целью)
17.	Участие в деятельности общественных объединений, в том числе политических партий (в каких, периоды деятельности, Ваше правовое положение (статус) в общественном объединении)
18.	Участие (самостоятельно или через доверенных лиц) в управлении организациями, в том числе некоммерческими (название и адрес организации, Ваше правовое положение (статус) в организации)

19. Выполняемая Вами работа с начала трудовой деятельности (включая учебу, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность). Военная служба записывается с указанием воинской должности, номера воинской части и места ее дислокации (населенный пункт, область). Наименование организации пишется полностью с указанием ведомственной принадлежности.

Число, месяц и год		Должность с указанием наименования организации	Место нахождения и адрес
поступления	увольнения	Должность с указанием наименования организации	организации (в том числе за границей)
1	2	3	4

20. Ваша жена (муж), в том числе бывшие, Ваши и Вашей жены (мужа) отец, мать, усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети. Другие лица, проживающие совместно и (или) зарегистрированные с Вами в одном жилом помещении. В случае изменения указанными лицами фамилии, имени, отчества (при наличии), необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество (при наличии).

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Степень родства (при наличии)	Дата и место рождения, гражданство	Место работы, должность, место нахождения и адрес организации	Адрес места жительства, регистрации, а также откуда и когда прибыл¹
1	2	3	4	5

------------------------------

¹ В случае если указанные лица проживали на территории одного субъекта Российской Федерации, сведения о том, откуда и когда они прибыли, не указываются.

------------------------------

1	2	3	4	5

21. Наличие гражданства (подданства) иностранного государства, вида на жительство и (или) иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание на территории иностранного государства, у лиц, указанных Вами в пункте 20 анкеты, а также у Ваших и Вашей жены (мужа) бабушек, дедушек, дядей и тетей________________

_________________________________________________________________________ ___

22. Пребывание за границей более шести месяцев в течение года и (или) оформление документов для выезда на постоянное место жительства в другое государство лицами, указанными Вами в пункте 20 анкеты, а также Вашими и Вашей жены (мужа) бабушками, дедушками, дядями и тетями.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Период пребывания за границей	Страна пребывания	Цель пребывания
1	2	3	4	5

23. Привлекались ли Вы и (или) лица, указанные Вами в пункте 20 анкеты, к уголовной ответственности. Освобождались ли Вы и (или) указанные лица от уголовной ответственности в связи с деятельным раскаянием, в связи с примирением с потерпевшим, в связи с истечением сроков давности, в связи с возмещением ущерба, в связи с назначением судебного штрафа, а также вследствие акта об амнистии или помилования.

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Степень родства	Пункт, часть, статья Уголовного кодекса Российской Федерации¹	Дата назначения наказания (освобождения от уголовной ответственности)	Вид наказания и размер (основание освобождения от уголовной ответственности)
1	2	3	4	5

------------------------------

¹ Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 25, ст. 2954; 2019, N 25, ст. 3166.

------------------------------

24. Места Вашего проживания и регистрации.

Период проживания	Адрес проживания и регистрации
1	2

25. Ваши персональные данные, размещенные Вами в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Наименование социальной сети, блога (микроблога) или иного сетевого сообщества	Наименование учетной записи (аккаунта)	Характер размещенных данных¹
1	2	3

------------------------------

¹ Например, фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, адрес места жительства, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия.

------------------------------

26. Спортивный разряд, спортивное звание (по каким видам спорта, когда присвоены, номера зачетных классификационных книжек, удостоверений)_____________

_________________________________________________________________________ ___

27. Водительское удостоверение (серия, номер, кем и когда выдано, категории, подкатегории транспортных средств, на право управления которыми выдано удостоверение)

_________________________________________________________________________ ___

28. Участие в боевых действиях, контртеррористических и специальных операциях, ликвидации аварий, катастроф и стихийных бедствий, выполнение задач в условиях чрезвычайного положения и при вооруженных конфликтах (где, в какие периоды, серия, номер удостоверения, кем и когда выдано)_______________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______

_________________________________________________________________________ ___

29. Государственные награды, иные награды и знаки отличия__________________

_________________________________________________________________________ ___

30. Контактные номера телефонов, адреса электронной почты__________________

_________________________________________________________________________ ___

31. С перечнем информации, относящейся к обеспечению собственной безопасности органов федеральной службы безопасности, и порядком предоставления указанной информации ознакомлен (а).

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий, в том числе оперативно-разыскных мероприятий, связанных с обеспечением собственной безопасности органов федеральной службы безопасности, согласен (на).

Обязуюсь не разглашать сведения, ставшие мне известными при оформлении на военную службу в органы федеральной службы безопасности, а также не фиксировать с помощью технических средств информацию о формах и методах проводимых в отношении меня проверочных мероприятий.

__ ________20__ г.		Подпись

Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам.


(подпись)		(инициалы имени, фамилия сотрудника подразделения кадров)

М.П.

___ _____________ 20__ г.

<< Назад		Приложение >> N 2. Основные требования к содержанию автобиографии, представляемой гражданином Российской Федерации при поступлении на военную...
	Содержание Приказ ФСБ России от 7 августа 2019 г. N 381 "Об установлении формы анкеты поступающего на военную службу по контракту...

Приложение N 1. Анкета поступающего на военную службу по контракту в органы федеральной службы безопасности

Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.